TP5OR1+-+Parodontal+kausalbehandling+sammanfattning

=**__TP5OR1 - PARODONTAL KAUSALBEHANDLING__**= =**//__Infektionskontroll mekanisk – Christer Fransson – 18/1__//**//Kap 36, 38 (6e upplagan)//= =Parodontit är obalans mellan angrepp och försvar. Alla får en biofilm på tänderna om man inte borstar.= = = =Har man försämrat försvar à biofilm kan invadera vävnaden à parodontiet backar tillbaka à fästet och ben resorberas. Parodontit föregås av gingivit (infl. i gingivala delen av parodontiet).= = = =**Parodontala lesionen**= = = =**Behandlingsmål**= = à Parodontal infektionskontroll = minska plack och tandsten under tröskelvärde som orsakar sjukdom.= = = =Skapa miljö så vävnad kan sluta sig mot tand/rotytan igen à skapa normalt parodontium igen på lägre nivå.= > =Pat kan ej hålla rent à bakterier kan vandra ner à ser likadant ut igen subgingivalt efter 4-6 veckor.= = = > =Svårt att påverka, eftersom ödemet minskar när det är friskt igen --> mindre svullnad --> retraktion.= = = = = =**Viktig bild (kommer på tentan enligt Christer)**= > =”klinisk fästevinst” (sonden går inte lika djupt pga kollagenrik vävnad och kontaktepitel).= = = = = >> =**Hur kan man påverka den subgingivala ekologiska miljön?**= =**//1. Supragingival infektionskontroll//**= = = = = =//**2. Kirurgisk fickeliminering**//= = = =//**3. Instrumentering**//= = = = = = = =**Hur lite behöver man instrumentera för att det ska bli friskt? (//Wennström 2005, litt. seminarie//):**= >> Fler grunda (PPD 5-6mm) än djupa (PPD ≥ 7mm) fickor sluts. >> >>> =--> Ultraljud likvärdig (BoP+fickförslutning) och mer tidseffektiv (3 min/sluten ficka).= = = = = = à Båda behandlingsstrategierna kan användas.= = = =**Svårbehandlade tänder**= = = =**Behandlingsbeslut vid parodontal infektionskontroll**= >> = = = = =**//__Handinstrument – 25/1__//**= =**Depuration – ska göra lättare för pat att sköta egenvård:**= =**Debridering och scaling görs med:**= =**Handinstrument, vanligaste typer:**= =**Handinstrumentets delar**= >> =**Skillnad curette och sickel**= = = = = = = =**Arbetsprinciper**= =**Universalcurett (McCall 13/14, Goldman Fox #3)**= =**Graceycurett**= = = =**Rörelseschema vid scaling med handinstrument**= =//Material i handinstrument:// rostfritt stål à instrument kan göras i fina dimensioner. Taktil vägledning.= = = = = = = = = =**Instrumentskärpning – skärp lite och ofta, ta 3-4 tag och testa sen skärpan**= =**Slipstenar -** oljas för att inte flagor ska fastna på instrument och för att underlätta rengöring= =**Teknik för skärpning**= = = = = = = = = =**//__Maskinell scaling – 22/2__//**= = = =(antal min/slutna fickor)= || =Pacemaker kontraindikation= || = = =**Ultraljuds tekniska princip**= >> >>> = = =**Teknik för ultraljudsscaling**= > =Stå inte stilla, använd inte spets mot tanden. Försiktig vid restaurationskanter och ECG.= =**Kontrollera spetsarna**= =**Påverkas hörseln av ultraljud?**= =**Påverkas händerna vid ultraljud?**= > =”vita fingrar”, pga försämrad blodgenomströmning.= = = = = =**//__Kolla depurationskompendiet på GUL__//**= = = = = = = =**//__Den flerrotiga tandens problematik – Ingemar Abrahamsson – 22/2__//**= =Flerrotiga tänder är svåra att behandla. Oftast är icke-kirurgi inte tillräckligt och då finns fler beh.alternativ= =**Anatomi**= = = = = =**Vinkeln mellan rötterna** varierar också mellan tänder.= = = =Från vä till hö: 6a, 7a, 8a.= =**Rotsystemen** varierar mellan tänder.= = = = = =Tvärsnitt på underkäken.= = = =Tvärsnitt på överkäken.= = = =**Hur vanligt är det med furkationsinvolveringar?**= =Studie där man tittat på förekomst av furkationsinvolveringar på //parod-pat (inte en normalpopulation)//:= = = =**Varför är detta ett stort problem?**= = = = = = = = = =**Hur ska tänderna behandlas?**= = = =All parodontalbehandling ska baseras på:= =**Kirurgisk behandling**= = = =**1. Scaling – icke-kirurgisk**= =**2. Furkationsplastik**= = = =Resektiv kirurgisk behandling (man tar bort något) – både tandsubstans (odontoplastik) och remodellerar käkbenet (osteoplastik).= =**1. Fäller upp flambå** – fäller undan tandköttet – så att man kan se interradikulärt. Börjar med att göra rent och ta bort den infl. vävnaden.= =**2. Osteoplastik –** remodellerar benet. Jämnar till benet.= =**3.** **Odontoplastik** – tar bort tandsubstans, om det finns kvar lite furkationsinvolvering, breddar man den tidigare smala öppningen vid furkationen à fastnar inte lika mycket bakt i furkationen. Risken är att man får en icke-sensibel tand om man avverkar för mycket.= =**4. Fäller tillbaka flambån och suturerar (syr igen)**= = = = = =**3.****Tunnelpreparation**= =**4. Rotseparation och resektion (RSR)**= = = = = = = = = = = = = =**5. Extraktion**= = = =När fästeförlusten eller infektionen är så utbredd att det inte går att rädda tanden.= = = =**Prognos vid kirurgisk behandling**= >> = = =**//__Infektionskontroll antiseptika – Maria Welander - 23/2__//**= =**Bredspektrum antiseptika – slår mot flesta bakterier**= =**Klorhexidin (KHX) – golden standard, funnits över 40 år**= >>> =**Plackbildning och gingivit vid sköljning med olika KHX-koncentrationer**= > = à 0.12 % vanligast idag, tillräckligt för att hålla bakterier och gingivit under kontroll.= =**Retention av 0.1 % KHX i munnen vid olika sköljning**= > = à rekommendera den tiden till pat.= = = =**Biverkningar – försvinner om man slutar skölja**= = = =**Varför blir det missfärgningar?**= =**Celldöd vid KHX?**= > = à ingen skadlig effekt, når inte dit.= =**Tandkrämer med Natrium-Lauryl-Sulfat (SLS) – skummedel**= =**Listerine**= = = = = =**Hur effektivt förhindrar KHX / Listerine utvecklingen av plack och gingivit?**= > = à //SoS NR//: ”Munsköljning 2 ggr/dag med 0,12-0,2% KHX som __tillägg till tandborstning__ ger ytterligare reduktion av gingivit jmf. med enbart tandborstning.= > =Munskölj med essensoljor (typ Listerine) har en jämförbar effekt.= = = =**Resistensutveckling vid KHX eller Listerine?**= =**Cetylpyridin-klorid (CPC) – kusin till KHX. Ota tsm. med klorhexidin i munskölj.**= > = à //SoS NR//: ”Munsköljning med CPC som __tillägg till tandborstning__ gav en tilläggseffekt i reduktion av gingivala blödningar jämfört med sköljningar som var placebo.= > =I jämförelse med KHX-munskölj har CPC en lägre grad av gingivitreducerande effekt.= = = =**//Caton (1993) – litt.seminarie//**= >> = = = = =**Slutsatser från SoS**= = = =Munsköljning med antiseptisk lösning som tilläggsbehandling:= >> =--> Tandvården bör undvika att erbjuda. Mekanisk rengöring har största effekten.= = = = = =**//__Seminarium – Behandlingsplanering & utvärdering - 22/2 - Christer Fransson__//**= =Hur man lägger upp behandling (terapiplanering),= = = =utvärdering (ta ställning till resultat, varför blev det som det blev),= = = =parod stödbehandling (bevara det friska, oftast hos tandhygienister).= =PPD = marginala gingivan à fickans botten. CAL = ECG à fickans botten.= =**Primär undersökning och anamnes**= = = = = = = = = =**Behandlingsplanering**= >> som man kommer övverens om tsm. med pat. >> =**Behandlingsmål baseras på**= =**Behandlingsplanering**= = = =//Behandla sjukdomen först (steg 1), fixa sen protetik (steg 2), förhindra sist att pat blir sjuk igen (steg 3)//= =**//Behandlingsplan - Steg 1//**= >> =**Utvärdering av sjukdomsbehandling**= = = =Furkationsinvolvering – horisontellt, blir stramare= || = = =**Resultat och tolkning**= =Lågt MBI och kvarstående fickor som blöder vid sondering.= > =Om ej åtkomliga - parodontalkirugi.= =Lågt MBI och inga kvarstående patologiska fickor (ingen BoP)= =Högt MBI och kvarstående fickor som blöder vid sondering.= > =Ev. kompletterande kausalbehandling. Kirurgi skall/bör undvikas!= = = =**//Behandlingsplan - Steg 2//**= = Återbesöksplan - Steg 3 = =**//Återbesöksplan - Steg 3//**= = = = = = = = = = = =**Patientfall – mer som ett exempel för oss att se hur man kan göra**= = = =62 år gammal kvinna med högt blodtryck och högt kolesterol.= =//Medicinering//: Felodipin, Simvastatin, Lorzaar.= = à bl.trycksänkande och kolesterolsänkande à blödningsrisk och gingivala hyperplasier.= =Har inte varit hos tandläkaren i 20 år à troligen inga subjektiva besvär eller tandvårdsrädd?= = = =Långt gången parodontit – tandlossning och uttalad stödjevävnadsförlust.= = = =**Status**= = = =Djupa fickor ffa approximalt, mycket mobilitet. Inte så djupa fickor buckalt – pat rengjort bättre där.= = = = = = = = = =**Behandlingsplanering**= = = = = = = = = = = = = =**Behandlingsplan – Steg 1**= = = = = = = =**//__Seminarium – Parodontal stödbehandling – 22/2 – Christer Fransson__//**= = = =**Varför är stödbehandling viktig efter utförd behandling?**= = = =**Studie - betydelsen av stödbehandling vid behandling av parodontal sjukdom**= = è Parodontal behandling utan stödbehandling kommer inte stoppa progressionen av parodontal sjukdom.= = = =**Faktorer som påverkar stödbehandlingsintervall, hur ofta pat ska komma på återbesök**= >>>>> =**Moment vid undersökning på stödbehandling – inte alla åtgärder, gör efter behov**= = = = = = = =**Moment vid behandling på stödbehandling**= = è Selektiv behandling- rikta oss mot ytor där det finns risk för ytterligare fästeförlust= = = = = = = = = =**Parametrar för att upptäcka sjukdomsrecidiv/progression hos pat som har behandlats**= =//1. Sonderingsblödning (BoP)// – en blödning som orsakas av subgingivalt plack à finns inflammation.= =//2. Sonderingsdjup (PPD)// – ökat sonderingsdjup à inflammation i bindväven och kollagenförlust.= = è Blödning vid sondering (30%)= = = =Sonderingsdjup ≥ 6 mm= = = =Förändring i klinisk fästenivå (då vet vi vad som händer längst ner i fickan, men används sällan).= = = = = = = = = = è En pat som kommer in till stödbehandling och har BoP och PPD ≥6 mm à redepuration.= = = =**Viktigt med selektiv behandling – endast behandla ytor med risk för progression**=
 * =Yttersta följden för att skydda mot bakterieinvasion à tanden stöts ur epitelbarriären och lossnar helt=
 * =Oftast symtomfritt. Ibland tandmobilitet.=
 * =Förutsättningar för att biofilm ska bildas: tand + saliv + bakterier.=
 * =Målsättning: få bort ekologiska nischen för de GR- anaeroba bakterierna, dvs djupa tandköttsfickor à gynna normala floran (GR+ aeroba). Kan aldrig få bort alla bakterier.=
 * =Hos friska finns kontaktepitel och litet sulcus à ingen tandköttsficka.=
 * =Vävnaden försvarar sig genom att skicka ut PMN-celler, men de kan inte komma djupt in i i biofilm=
 * =Antibiotika slår inte så bra mot bakterier med låg metabol aktivitet vid parodontit (se Jan Derks).=
 * =Sköljmedel behöver simma motströms och komma ner till biofilmen à också svårt att verka=
 * =Rotcementet är 20-50 mikrometer.=
 * =Dentinkanaler (under rotcement) – flera tusen st per kvadrat-mm à isar om man tar bort rotcement.=
 * =Subalveolärt bindvävsfäste = rothinna = parodontalligament (PDL)=
 * =Blödning vid sondering till fickans botten – BoP – visar på inflammation.=
 * =Minskat motstånd vid sondering – kollagenfattig bindväv à inget motstånd à djupare med sond=
 * =Gingival retraktion – normalt sett ligger gingivan några millimeter från ECG.=
 * =Parodontit är en bindvävssjukdom – alla inflammationsprocesser drabbar fästande fibrer.=
 * o På benet finns osteoklaster som får //signaler// från inflammatoriska zonen.
 * ALLA patienter som har parodontit har subgingival biofilm.
 * 1) =**//1.//** //Undersök alla ytor på hela munnen!//=
 * =Parod är ytspecifik – mesiala ytan kan vara frisk, distala ytan bendestruktion+fästeförlust.=
 * 1) =**//2.//** //Störa den subgingivala biofilmen// – bryt sönder den à kommer in syre (aerob miljö) à vårt eget försvar kan hantera resten av bakterierna.=
 * 2) =**//3.//** //Motverka subgingivala mikrofloran// – inte eliminera, för det är omöjligt att få bort alla bakterier.=
 * 3) =**//4.//** //Förhindra subgingival rekolonisation// – att bakterier kommer tillbaka subgingivalt.=
 * =**Kliniska ”endpoints” för en lyckad behandling**=
 * 1) =**//1.//** //Ingen blödning vid sondering till fickans botten (BoP)// – ingen inflammation kvar.=
 * 2) =**//2.//** //Fickförslutning// – PPD ≤ 4 mm. Fickorna finns kvar men är grunda.=
 * 3) =**//3.//** //Minimal mjukvävnadretraktion// – tandköttskant ska inte dra sig tbx för mkt och blotta rotytor.=
 * =Pre-treatment: fickepitel, tandsten, fästeförlust, BoP.=
 * =Post-treatment: fickförslutning, kontaktepitel, recession (ödem minskar), kollagenrik vävnad,=
 * =Vi får inte tillbaka ben eller bindvävsfäste efter parodontit.=
 * o Parodontit läkt ut à kontaktepitelet lägger sig på en reducerad nivå = där första fästande fibrer finns à vilket nu är på en lägre nivå.
 * o Ser likadant ut som innan parodontit, men fästande fibrer och ben (parodontium) på lägre nivå.
 * Fickförslutning = fickepitel blir kontaktepitel och minskat PPD à epitelklätt hålrum i kontakt med tanden mha hemidesmosomer. Kan sondera genom eller längs med kontaktepitel.
 * Gingival retraktion och ökat motstånd mot sondering (kollagenrik vävnad) à mindre fickdjup à skapar en aerob miljö à anaeroba patogena bakterier trivs inte lika bra.
 * Man kan ha patologi trots grunda fickor, pga långt gången parodontit à gingival retraktion.
 * =Bra munhygien är //kritiskt// för att parodontal behandling ska lyckas.=
 * =Mellanrumsborstar (idb) – alltid för parodpat.=
 * =Vid förekomst av supragingivalt plack rekoloniseras den subgingivala mikrofloran på 4-6 veckor (**//Magnusson 1984, litt.seminarie//**) à blir återigen samma patologiska mikroflora.=
 * =Marginal blödning (MBI) – kooperationsindex, bra indikator om pat skött supragingival rengöring.=
 * =Skapa förutsättningar för munhygien à ingen tandsten, överskott, stora kronor, trånga approx-rum=
 * 1) =1. Skär bort fickan som är ekologisk niche för anaeroba bakterier.=
 * 2) =2. Ingen instrumentering – vi har inte rört bakterierna.=
 * 3) =3. Supragingival infektionskontroll=
 * 4) =4. Stödbehandling – var 4:e vecka i 1 år, supragingival infektionskontroll.=
 * =Kliniska och mikrobiologiska resultat=
 * o //Fickförslutning// – kirurgiskt. 6mm PPD à 3mm PPD (1 månad)
 * o //Anaeroba bakterier// à reducerats efter 1 månad. Tillräckligt för att behålla fickförslutning.
 * o //Parod-associerade bakterier// à red complex minskar och trivs inte i grunda, aeroba fickor.
 * =Handinstrument (curetter) eller maskinell scaling (ultraljud) bryter ner biofilm à minskar bakterier.=
 * =//Debridering// = instrumentering för att ta bort mjuka beläggningar – biofilm/plack=
 * =//Scaling// = instrumentering för att ta bort hårda beläggningar – tandsten (mineraliserad biofilm)=
 * =//Rootplaning// = undvik! Instrumentering för att ta bort tandsubstans.=
 * o Förr trodde man att cement och dentin var ”infekterat” och innehöll toxiner från bakterier.
 * o Toxinerna kan däremot lätt sköljas bort utan instrumentering.
 * //Depuration// = justering av ojämna restaureringar och fyllningskanter + debridering + scaling.
 * Ultraljud skonsammare. Handinstrument tar bort tio gånger mer av rotytan jmf. med ultraljud.
 * o Rotcementet blir därför ofta skadat med handinstrument.
 * =Tittade på frånvaro av blödning vid sondering (BoP) och fickeliminering (PPD ≤ 4mm).=
 * =//Kvadrantvis scaling/rootplaning (S/RP)// - scaling utförs kvadrantvis vid flera olika tillfällen.=
 * o Tidigare standard för alla patienter.
 * o //Behandlingstid//: tidskrävande – 4 timmar. 9 minuter/försluten ficka.
 * o //Blödning vid sondering//: en tredjedel av ytorna har fortfarande BoP efter behandling.
 * o //Fickförslutning//: 70% av alla fickor sluts.
 * “//Full-mouth” ultraljuds-debridering (Fm-UD)// - hela munnen på ett tillfälle.
 * o Skonsammare
 * o //Behandlingstid//: mer tidseffektivt – ca 1 timme. 3 minuter/sluten ficka.
 * o //Blödning vid sondering//: samma som handinstrument.
 * o //Fickförslutning//: samma som handinstrument.
 * =Ingen skillnad i behandlingsresultat – lyckas sluta lika många fickor och skapa friska förhållanden.=
 * =Ultraljud mer tidseffektivt – 3 min/sluten ficka jmf. med 9 min/sluten ficka.=
 * =Ingen skillnad i hur pat upplever behandlingarna subjektivt – ”discomfort”=
 * 1) =**//1.//** Flerrotiga tänder – furkationsinvolveringar, ök 4,6,7,8 och uk 6,7,8. Svårt att komma åt.=
 * 2) =**//2.//** Angulära benfickor – omges av hårdvävnad à mekaniskt hinder för att komma ner.=
 * 3) =**//3.//** Ytor med dålig munhygien=
 * 4) =**//4.//** Rökning – påverkar progression och behandlingsresultat=
 * =//Initialt//=
 * o Etablera en god munhygien – information, instruktion, supragingival scaling.
 * o Pat kan behandla sig själv där det är möjligt (grunda fickor).
 * o Ge förutsättning för munhygien à ingen tandsten, överskott, stora kronor, trånga approx.rum
 * o ”Full-mouth” ultraljudsinstrumentering – tidseffektivt och skonsammare mot rotcementet.
 * //Utvärdering// – varför är ytorna fortfarande sjuka?
 * o Pats förmåga att etablera god munhygien? – teknik, motivation
 * o Reinstrumentering? Använt handinstrument à testa ultraljud.
 * o Kirurgisk fickeliminering? à flytta undan mjukvävnad så man kan göra rent i fickorna
 * 1) =**//1.//** Justering av ojämna restaureringar och fyllningskanter/kronskavar=
 * 2) =**//2.//** Avlägsnande av biofilm/plack – debridering=
 * 3) =**//3.//** Avlägsnande av tandsten (mineraliserad biofilm) – scaling=
 * =Handinstrument=
 * =Ultraljud=
 * =Turbin – ultraljudsapparat på en highspeed, används inte=
 * =Roterande instrument – borrliknande=
 * =Reciproka instrument – en liten grej som vibrerar approximalt (EVA-vinkelstycke), på amalgam=
 * =Laser – inte kostnadseffektivt enligt SoS. Behandlingseffekt motsvarar mekanisk instrumentering.=
 * =//Sicklar// – spetsiga för supragingival=
 * =//Curetter// – supra+subgingival=
 * o Universal
 * o Gracey (mesial- och distalinstrument)
 * o Hybrid – blandning sickel-curett. M23 = liten sickel, slutar med spets, supra och ytlig sub.
 * o Special – bakom 8:or. Syntette.
 * =Arbetsdel – bladet på instrumentet=
 * o Spånytan – där tandstenen hamnar
 * o Sidoyta
 * oRygg
 * o Egg
 * Hals – förbinder arbetsdel och skaft
 * Skaft
 * =**//Sickel//**= || =**//Curette//**= ||
 * =Spetsig rygg= || =Rundad rygg= ||
 * =Två skäreggar= || =En eller två skäreggar= ||
 * =Supragingival scaling= || =Supra+subgingival scaing= ||
 * =Optimal arbetsvinkel – spånytan 70-90 grader mot tanden=
 * =Större än 90 grader à rotytan hyvlas, risk att man får ojämn rotyta=
 * =För liten vinkel à dålig avverkning, tandstenen jämnas till=
 * =A (innerkurva, konkav) och B-egg (ytterkurva, konvex).=
 * =Spånytan är vinkelrät (90 grader) mot den nedre halsen:=
 * =Standardinstrument för alla tänder=
 * =Skaftet i tandens längdriktning à optimal arbetsvinkel – gäller A-eggen=
 * =B- eggen får man vinkla skaftet lite på.=
 * =(A-eggen: 3-3 ök, uk, premolarer och molarer mesialt=
 * =B-eggen: distalytor i hela bettet, molarer)=
 * =Mesial – A-egg, orAnge, Apelsin. Gracey 11/12.=
 * =Distal – B-egg, Blå, Blåbär. Gracey 13/14.=
 * =En egg - A eller B.=
 * =170 grader vinkel mellan spånytan och halsens nedre del.=
 * =Nedre halsen i tandens längdriktning à optimal arbetsvinkel=
 * =Håll instrumentet med modifierad pennfattning=
 * =Tag fingerstöd – nära tanden du depurerar.=
 * =För ner instrumentet under tandstenen utan tryck=
 * =Ställ in rätt arbetsvinkel=
 * =Anbringa tryck mot stödet och med eggen mot tanden=
 * =Genomför arbetsrörelse med handled och arm- hävstångsrörelse – rak handled. Avverka bara uppåt.=
 * =Behåll fingerstöd och kontakt med tanden under hela rörelsen=
 * =Överlappa arbetstagen tills den aktuella tandytan är ren – små, överlappande tag.=
 * =Depurera färdigt den påbörjade tandytan (tanden) innan övergång till nästa sker=
 * =Ha rak rygg, armbågar nära kroppen.=
 * =Bättre taktilitet fås – man känner bättre=
 * =Avverkningen förbättras – likt en vass kniv.=
 * o Lättare tryck kan användas = mindre arbetssamt
 * o Mindre risk att tandstenen jämnas till
 * o Mindre obehag för patienten
 * 1) =**1.** //Arkansas// – extrafin sten, natursten - kiseldioxid, inoljas=
 * 2) =**2.** //Indiastone// – fin till grov, syntetisk sten - aluminium oxid, inoljas=
 * 3) =**3.** //Dualsten// – fin till medium, syntetisk sten, fin (svart) och grov (blå) sida, ingen olja=
 * =Lägg an arbetsdelen mot stenen.=
 * =Orientera spånytan 90 grader mot stenen.=
 * =Vinkla ut instrumentet 10-20 grader.=
 * =Gör korta upp- och nedåtgående rörelser med instrumentet.=
 * o Lätt tryck endast vid uppåtgående rörelser (lätt att fastna på nedåtgående).
 * o Använd fingerstöd.
 * Curetter avrundas runt tån.
 * Kontrollera skärpan efter några tag (på plaststav/munstycket på vacuumsugen).
 * Om instrumentet är slött, fortsätt proceduren.
 * =Ultraljud utvecklades på 50-talet, misslyckat försök till utveckling av ny borrmaskin.=
 * =Cavitron – första ultraljudsapparat. Vi använder EMS.=
 * =**//Fördelar//**= || =**//Nackdelar//**= ||
 * =Skonsam mot mjukvävnad – sl.hinna och tandkött= || =Vattenkylning – ser sämre, pat tkr det är jobbigt= ||
 * =Mindre avverkning av rotcement= || =Lämnar ojämnare rotyta – retentionsplats för bakt.= ||
 * =Tidsvinst=
 * ^  || =Aerosol – luftburna bakterier kontaminerade med blod à skyddsglasögon, munskydd, visir, vacuumsug, stänkskydd (skvätty).= ||
 * =Gränsen för att örat uppfattar vibrationer som ljud är 16-20 kHz. Frekvenser över det à ultraljud.=
 * 1) =**//1.//** //Elektromagnetiska principen// – Cavitron.=
 * =o Strömgenerator omvandlar lågfrekvent växelström till högfrekvent à 25-45 kHz.=
 * =o Strömmen leds sen i en ** spole **som omger en ** stav **av nickel eller ferrit.=
 * =o Skapas då ett magnetfält – staven kortas och förlängs --> rörelse fortleds till spetsen.=
 * 1) =**//2.//** //Piezoelektriska principen// – EMS.=
 * =o Strömgenerator omvandlar lågfrekvent växelström till högfrekvent à 25-45 kHz.=
 * =o Plattor av keramiskt material med piezoelektriska egenskaper = utvidgar och drar ihop sig i takt med växelströmmen à rörelser i spetsen.=
 * =Svängningsamplitud = längden på spetsens rörelse, 0,05-0,1 mm. Ändras med fotpedalen.=
 * o Längre spetsrörelse à högre effekt. I djupa fickor kan man minska svängningsamplituden.
 * o 0,1mm (max power) och frekvens på 25 kHz à spetsen förflyttar sig 5 meter på 1 sekund à friktionsvärme på fingrar och tand à kräver vattenkylning.
 * Vattnets funktioner
 * o Kyler handtaget och spets
 * o Hindrar överhettning av tanden – kan skada tand och pulpa. Brännskada – lägg inte mot läpp.
 * o Kavitering - spolar rent kring spetsen, tandsten och bakterier. Vattenmoln runt spetsen.
 * 1) =**//1.//** Ställ in önskad effekt – hård och riklig tandsten à öka effekt, inte trycket=
 * 2) =**//2.//** Fingerstöd=
 * 3) =**//3.//** Lätt tryck – instrumentet gör jobbet=
 * 4) =**//4.//** Jobba med sidan av spets i överlappande, penslande rörelse, längs tanden.=
 * =Spetsen får aldrig bockas eller skärpas - ändrar sitt svängningsmönster.=
 * =Spetsen slits - när spetsen blir 2mm kortare så förloras ca 50 % av avverkningen.=
 * =Kontrollera spetsens längd med hjälp av ”fabrikantens mall”.=
 * =Tillfälliga öronsus och hörselnedsättningar – de är reversibla.=
 * =Inga permanenta skador vid kort användning – mindre än 3 tim/dag.=
 * =Ultraljud filtreras bort mha hörselskydd.=
 * =Vibrationer från handstycket kan ge bedövningskänsla i fingrarna,=
 * =Arbetssättet sannolikt det viktigaste, löst och avslappnat i handen.=
 * =Flerrotiga tänder har en **rotstam / rottrunk** = avståndet mellan ECG och furkationen (pilen).=
 * =Rotstammen kan variera mellan en och samma tand – distalt på ök 6a är högre än mesialt.=
 * =När vi diagnosticerar furkationsinvolveringar måste vi sondera förbi rotstammen.=
 * o Vissa tänder behöver man därför leta djupare på.
 * Betydelse för beh. – om tand har en hög rotstam (ök 4a) à väldigt långt apikalt åt om man ska beh. Den
 * =Rotstammen är kortast på 6an, 7an och 8an har längre rotstammar.=
 * =6an har en bredare vinkel mellan rötterna, 7ans rötter står mer parallellt.=
 * =Vinkel har också betydelse för behandlingen – om det är smalt mellan rötterna är det svårt att komma in.=
 * =Ju mer posteriort i munnen man kommer, ju längre är rotstammen och ju svårare blir det att behandla.=
 * =Lingualt - rötterna nästan genom benkompakta à destruktioner vid fästeförlust ”smälter ner” lingual ben=
 * =Buckalt blir det mer en krater runt roten à man måste gå djupare för att hitta furkationerna.=
 * =Här är benet mycket tunnare buckalt – alltså det omvända från hur det är i underkäken.=
 * =Från 40 års ålder - varannan molar en djup furkationsinvolvering (grad 2 eller 3).=
 * =Från 30 års ålder - hälften av överkäksmolarer djupa furkationsinvolveringar.=
 * =Från 40 års ålder - hälften av underkäksmolarer djupa furkationsinvolveringar.=
 * =Distala furkationen på 6an i ök var det vanligaste stället för furkationsinvolvering.=
 * =Molarer med furkationsinvolveringar är svåra att behandla.=
 * =Även om man beh. molarerna (icke-kirurgiskt och kirurgiskt) så fortsätter ofta sjukdomen prodigrera.=
 * =Molarer är även de tänder i bettet som förloras mest.=
 * =Att minska bakteriebeläggningar på tand/rotytan=
 * =Upprätthålla så plackfria förhållanden som möjligt=
 * =Målen med kirurgisk behandling:=
 * o Skapa insyn och åtkomlighet för att göra rent rötterna profesionellt
 * o Eliminera de djupa fickorna
 * o Skapa en anatomi så att patienten kan utföra självrengöring lättare.
 * Kirurgisk behandling förbättrar inte behandlingsresultatet, eftersom morfologin vid furkationen är så komplicerad: man kommer inte åt kirurgiskt och patienten har svårt att rengöra själv.
 * =Öppnar upp mellan rötter så patienten kan rengöra med interdentalborste mellan.=
 * =På uk-molarer med korta rotstammar (uk 6or), bred vinkel mellan rötterna och divergens på rötterna.=
 * =Fäller upp flambå à gör odonto- och osteoplastik à så man kommer åt med borste mellan rötterna=
 * =Rotseparation = separerar bara rötterna från varandra, sker väldigt sällan.=
 * =Rotresektion = separerar och tar bort en eller två rötter på en flerrotig tand.=
 * o Om man har furkationsinvolvering på en av tre rötter i ök 6a tar man bort den roten.
 * =**Faktorer att ta hänsyn till vid RSR:**=
 * 1) =**//1.//** //Längd på rotstam// – lång rotstam à inte mycket fäste kvar när man separerat rötterna.=
 * 2) =**//2.//** //Divergens mellan rötterna// – rötterna står tätt eller är sammanvuxna à kan inte separera rötterna utan att hela tanden följer med.=
 * =**Faktorer som påverkar vilka rötter man ska behålla:**=
 * 1) =**//1.//** //Parodontium (fäste) som finns kvar runt rötterna// – titta på röntgen, kliniska mätningar, sonderingsdjup. Ser däremot oftast först när man utför sin kirurgi.=
 * 2) =**//2.//** //Stabiliteten på rötterna// – vill ha kvar en rot som inte är alltför rörlig. Kan behöva stabilisera till granntanden med en bro så tanden inte börjar tippa.=
 * 3) =**//3.//** //Rot- och rotkanalsanatomi// – kunna utföra rotbehandling på tanden och förses med ett stift=
 * 4) =**//4.//** //Apikal status// – inga stora infektioner vid rotspetsen=
 * 5) =**//5.//** //Rotens position// i förhållande till granntänder och motstående käke=
 * =//Rotresektion (RSR//) – misslyckas behandlingen (0-40%) pga rotfrakturer och endodontisk anledning=
 * o Därför är det viktigt att man kan göra bra endodonti på tanden man behåller.
 * //Tunnelpreparation// – 7% av tänder extraherades, 15% PPD över 6mm, 15% rotkaries efter 1-9 år.
 * Högre risk för rotytekaries hos parodpatienter med exponerade rotytor – viktigt med fluorbehandling.
 * =Mekanisk störning av biofilm är viktigast (tb).=
 * =Antiseptika komplement när pat har svårt att borsta - efter kirurgi (får inte borsta på den sidan man opererat på), handikappad pat.=
 * =Antiseptika – ska hämma kolonisation av bakterier, men inte vara toxiskt för vår vävnad.=
 * =Klorhexidin - vanligt=
 * =Listerine - vanligt=
 * =Cetylpyridin-klorid (CPC) – kusin till klorhexidin. Finns ofta tsm. med klorhexidin i munskölj.=
 * =Zink, tenn – metalliska salter=
 * =Decapinol=
 * =(Triclosan – säljs inte i Sverige, miljöpåverkan)=
 * =Stor positivt laddad molekyl binder till cellmembran, slemhinna, plack och pellikel.=
 * =”Slow-release” – har en depåeffekt, sätter sig och avges lite i taget.=
 * =Används i gelskedar hos pat som är kariesaktiva där man vill minska antalet mutans.=
 * =Ex: Hexident, Corsodyl, GUM Paroex. Flux Klorhexidin 0,12% (innehåller 0,2% fluor).=
 * =KHX tränger bara in i yttersta skiktet av biofilmen.=
 * =Ger ingen effekt att spola med KHX i tandköttsfickor – det neutraliseras.=
 * o Mkt bakterier och proteiner, gingivalexudat och epitelavstötning motverkar.
 * KHX finns i:
 * o Munskölj – 0.06, 0.1 , 0.12 och 0.2%.
 * o Dental gel – 0.12, 1%
 * o Tandkräm – 0.06%. Svårt att binda i tandkräm pga negativ SLS-molekyl.
 * o Subgingivalt chip – 2.5 mg. Tunn platta som förs ner i djupa tandköttsfickor.
 * Känsligt för värme och solljus à brun flaska + förvara i rumstemp
 * Med (8%) eller utan alkohol? Tänk på alkoholhalt om man ger till barn eller alkoholister.
 * =Inte stor skillnad mellan 0.2, 0.1, 0.05 % i plackbildning.=
 * =Vid gingivit och blödning var 0.12 % mer effektiv=
 * =Maximal retention fås efter sköljning i 60 sek (1 minut)=
 * =Sveda=
 * =Smakförändringar – vanligt, smakar likadant. Försämrar kooperation hos pat.=
 * =Missfärgningar – vanligt. Lätt att polera bort.** à **=
 * =Epitelavstötning. Vanligare vid 0.2 än 0.1%. Minskar om man går ner i konc.=
 * =Kan ge ökad tandstensbildning=
 * =Hårig tunga – särskilt hos rökare=
 * =Brunpigmenterat melanoidin (pH-beroende, individberoende)=
 * =Metallsulfider (järn,tenn) – fälls ut=
 * =Utfällning av färgämnen från te, kaffe, juice, vin – fälls ut mer när man använder KHX.=
 * =Missfärgningar förekommer vid alla koncentrationer.=
 * =Ju längre man sköljer, ju mer missfärgningar får man.=
 * =Celler i den orala slemhinnan skyddas av saliv-proteiner som KHX inte kan tränga igenom=
 * =Lösningsmedel i tandkräm.=
 * =Ytspänningsreducerande.=
 * =Denaturerar proteiner=
 * =Ökar permabiliteten i munslemhinnan.=
 * =Förvärrar afte – rekommendera tandkräm utan SLS (Sensodyne, Zendium) till pat med afte.=
 * =Kan ge epitelavstötning.=
 * =SLS är en //negativt// laddad molekyl à neutraliserar effekten av det //positivt// laddade KHX.=
 * o Låt det gå 30 min mellan tb med SLS-tandkräm och sköljning med KHX.
 * =Alkoholhaltig lösning (upp till 22%) med olika essentiella oljor (timjan, mentol, eukalyptus).=
 * =Finns även utan alkohol – Listerine Zero.=
 * =Kan inte fästa på ytor, går istället in i plack och avdödar det snabbt.=
 * =Ingen ”slow-release” effekt som KHX har.=
 * =Varierande innehåll av fluor.=
 * =Orsakar inte oral cancer, det är ffa rökning och alkohol som ökar risken.=
 * =Slipper missfärgningar.=
 * =Likvärdiga i plackreduktion och ytor med blödning efter 2 veckor.=
 * =Finns ingen resistensutveckling.=
 * =80-90% reduktion av mikroorganismer när man sköljer.=
 * =Sker små förskjutningar i balansen mellan GR+ och GR- bakterier.=
 * =Inga opportunistiska infektioner som kommer.=
 * =Reversibel förändring=
 * =Munskölj från Colgate.=
 * =4-dagars plackbildning, utan tandborstning: KHX bäst, CPC nästbäst, vatten (placebo) sämst.=
 * =Jämförelse mellan mekanisk rengöring och antimikrobielll munskölj vid interdental gingivit.=
 * =92 personer med approximal blödning.=
 * =Tre grupper:=
 * 1) =1. //Munskölj//: antimikrobiell munskölj (0,12% klorhexidin) + tandborstning=
 * 2) =2. //Mekanisk rengöring//: interdental rengöring (tandstickor) + tandborstning=
 * 3) =3. //Kontrollgrupp//: tandborstning=
 * =//Resultat://=
 * Mekanisk rengöring gav en minskning i antal blödande ytor jämfört med baseline (Tabell 2)
 * Ingen signifikant minskning för de andra 2 grupperna (munskölj och kontrollgrupp) (Tab 2)
 * Fulla effekten av mekanisk rengöring sågs efter 2 månader (Tabell 3).
 * **//Hur resultaten kan användas kliniskt//**
 * Bästa sätt att behandla interdental gingivit är genom tandborstning och interdental rengöring.
 * Antimikrobiella ämnen (KHX) kan ej nå interdentalt à behandlar ej interdental gingivit.
 * Antimikrobiella ämnen (KHX) motverkar gingivit på sites det kan nå = buckalt och lingualt.
 * Lättare för KHX att komma åt approximalt hos parodpat (stora approx.rum och rektraktion).
 * =Gingivit – visst vetenskapligt underlag. Kan hjälpa lite supragingivalt.=
 * =Mukosit vid tandimplantat, kronisk parod, aggressiv parod, peri-implantit – svagt underlag.=
 * Antiseptisk lösning kan inte komma åt subgingivalt där bakterierna frodas.
 * =Patientintervju à Subjektivt behandlingsbehov - önskemål - har ont, förlorat tänder, lösa tänder?=
 * =Undersökning – status à Diagnos à Objektivt behandlingsbehov=
 * Ibland överensstämmer inte det vi ser objektivt med det pat upplever subjektivt.
 * Objektivt + subjektivt behandlingsbehov ska mynna ut i ett //behandlingsmål//,
 * 1) =**//1.//** Subjektivt behandlingsbehov – pats uppfattning, måste vilja ha hjälp.=
 * 2) =**//2.//** Förekomst av sjukdom – individualisera behandlingen efter varje pat=
 * 3) =**//3.//** Tuggfunktion – både subjektivt (pat tycker det känns ostabilt) och objektivt (ofullständig ocklusion)=
 * 1) =**//1.//** //Sjukdomsbehandling//- Akut- och orsaksinriktad (kausal) behandling.=
 * =o Behandla de sjukdomar man upptäcker – jobba med orsak till karies, parodontit.=
 * 1) =**//2.//** //Extraktioner// (tänder som inte går att behandla) och ev. nödvändig restaurativ behandling (provisoriska fyllningar, bitit av en incisiv).=
 * 2) =**//3.//** //Utvärdering////av sjukdomsbehandling// – görs en ny us. och jämför före och efter (BoP, mobilitet, furk).=
 * =Målet är att etablera friska parodontala förhållanden.=
 * =Metoder:=
 * o Information – skapa sjukdomsinsikt för pat, visa röntgenbilder, broschyrer, plackinfärgning.
 * o Munhygiensinstruktion – upprepas, förbättra teknik, anpassa storlek på mellanrumsborste.
 * o Justera fyllningar (avlägsna retentionsfaktorer) à skapa förutsättningar för egenvård
 * o Instrumentering (scaling och debridering) – där pat inte kan göra rent själva. Utför selektivt!
 * =När ska vi utvärdera?=
 * o Tidigast 1 månad efter sista instrumenteringen.
 * o Normalt är 3-6 mån innan utvärdering, då kan man se förändringar i fickdjup.
 * o Viktigt att kontrollera pats långsiktiga kooperation – om pat kan göra rent över lång tid.
 * =**//Vad ska vi utvärdera?//**= || =**//Hur ska vi utvärdera?//**= ||
 * =**Patientens kooperation/munhygien** – //__VIKTIGT!__//= || =Marginal inflammation (MBI) – supragingival rengöring, om pat rengjort bra över en längre tid.= ||
 * =**Resultat av genomförd depuration/instrumentering**= ||
 * =//Förändring i sonderingsdjup (och fästenivå)//= || =Sonderingsdjup (PPD) – fickförslutning=
 * =//Tecken på kvarstående patologi//= || =Blödning vid sondering (BoP)= ||
 * =//Förändringar i tandmobilitet//= || =Tandmobilitet= ||
 * =//Tolkning//: god regelbunden munhygien men de subgingivala åtgärderna har ej gett önskvärt resultat.=
 * =//Terapi//: Om kvarstående patologiska fickor är åtkomliga med depuration - förnyad dep.=
 * =//Tolkning//: god munhygien och gott resultat av subgingivala åtgärder.=
 * =//Terapi//: Ingen ytterligare behandling.=
 * =//Tolkning//: Bristande munhygien, svårt att utvärdera de subgingivala åtgärderna.=
 * =//Terapi//: Utred orsakerna till den bristande munhygienen (teknik? motivation?).=
 * 1) =**//1.//** //Ev. kompletterande sjukdomsbehandling (ev. ny utvärdering//). Fickor kvar à utför fickeliminering?=
 * 2) =**//2.//** //Definitiv restaurativ behandling -// Återskapa funktion och estetik. Ersätter tänder, kronor.=
 * =//Bibehållande behandling// //- Förhindra sjukdomsrecidiv//. Kalla in ex var 6:e månad.=
 * =Pat måste vara medveten om att stödbeh. kommer ske länge efter den är frisk à ekonomisk kostnad.=
 * =Fickepitel à kontaktepitel. Vävnaden vill lägga sig tillbaka mot rotytan, eftersom det är färre bakterier nu à mjukvävnadsbarriären är återskapad.=
 * =Fästenivå (CAL) är alltid högre än fickdjup (PPD) efter beh. av parodontit pga gingival retraktion.=
 * =Tand som haft parodontit kan __aldrig__ få gingivit igen, eftersom vi redan haft en fästeförlust à överensstämmer inte med kriterier på gingivit (ingen stödjevävnadsförlust, ev. pseudofickor, BoP).=
 * =Sjukdomsbehandling – Akut- och orsaksinrktar (kausal) behandling=
 * =Extraktion 15, 24, 25, 27, 38 & 46=
 * =Kausal parodontal behandling: information, munhygieninstruktion, depuration=
 * =Utvärdering (se nedan). Väldigt bra resultat från steg 1 på vår behandlingsplan. Fickförslutning.=
 * =Förebygga risk för rekolonisation av subgingival mikroflora/reinfektion.=
 * =Vid närvaro av supragingivalt plack så rekoloniserar den subgingivala microfloran inom 4-6 veckor efter en noggrann subgingival instrumentering (**//Magnusson 1984, litt.seminarie//**)=
 * =Effekten av regelbunden stödbehandling under 6 år efter utförd behandling av pat med parodontit.=
 * =Grupp 1 – stödbehandling (munhygieninstruktion, supra- och subgingival instrumentering).=
 * =Grupp 2 – ”utan” stödbehandling. Kom bara tillbaka för undersökning.=
 * =Undersökte sedan efter 3 och 6 år.=
 * =Resultat:=
 * o //Plack// – stödbeh. resulterade i låga placknivåer. Utan stödbeh. fick tillbaka plack igen.
 * o //Sonderingsblödning (BoP//) – försvann hos stödbeh. Utan stödbeh. ökade successivt igen.
 * o //Ytterligare fästeförlust// – fortsatte mer för dem utan stödbehandling = fortsatt progression.
 * =//Grad av fästeförlust i relation till patientens ålder (sjukdomsresistens//)=
 * o Om pat är ung har den mottaglighet för sjukdom à återkalla oftare
 * //Munhygienstatus (kooperation//) - baserat på intresse och förmåga.
 * o Finns inget intresse från pat att hålla sig frisk kan man återkalla mer sällan.
 * //Typ och omfattning av behandling// – större behandlingar à återkalla oftare
 * //Resultat av behandlingen//
 * o //Kvarstående patologi//
 * o //Lokala faktorer som påverkar munhygienen// - furkaturer, konkaviteter, exponerade rotytor.
 * //Riskfaktorer// – stress, rökning (progressionshastighet, behandlingsresultat).
 * o Diabetes – under kontroll/välinställd? – parod påverkar diabetes-pat glukosvärden (Hb1AC).
 * //Kariesaktivitet//
 * =Fråga pat om __problem__ sedan senaste besöket – går bra med munhygiens-hjälpmedel, isar det?=
 * =Bedöma patientens __kooperation__ - Marginal inflammation (MBI) – supragingival rengöring.=
 * =Notera ökade sonderingsdjup och förekomst av subgingival blödning, furkinvolvering, tandmobilitet=
 * =Förekomst av retentionsfaktorer (supra- och subgingival tandsten, ojämna restaurationer).=
 * =Notera skador orsakade av munhygienska hjälpmedel – mellanrumsborstar har metallspole.=
 * =Ev. kompletterande röngenus på klinisk indikation.=
 * =Ev. uppbyggnad av motivation (individuell)=
 * =Ev. plackinfärgning och re-instruktion (individuell)=
 * =Re-instrumentering av ytor med risk för progression. Polera också och applicera fluor.=
 * =BoP har ett prediktivt värde på ca 30% - behöver inte ske fästeförlust i framtiden bara för att det blöder vid sondering.=
 * =Avsaknad av BoP är en bra prediktor på att fästeförlust inte kommer att ske (100%) – om det inte blöder vid sondering kan man säga att det inte kommer ske någon fästeförlust i framtiden.=
 * =Ökat sonderingsdjup à större risk att man förlorar tänder under stödbehandlingen.=
 * =Särskilt hög risk om PPD = 5-7 mm och över.=
 * =Ju djupare fickor, ju större risk för progression.=
 * =Överinstrumentera inte. Behandla där det är sjukt och det viktiga är att pat även utför egenvård.=
 * =Instrumentering av normalt rotcement à nedväxt av kontaktepitel à förlust av fäste och alveolärt ben à kan inducera en sjukdom genom överinstrumentering.=
 * =Om man har BoP överallt, grunda fickor på 3mm och ingen tandsten à depuration kommer innebära risk att tappa fäste. Pat ska utföra supragingival rengöring!=