Sammanfattning+TP1MH1

**SALIVKÖRTLAR OCH SALIV**

**Salivs** Saliv består till 99% av vatten. Den procent som är kvar består av proteiner, glykoproteiner och enzymer och oorganiska ämnen (elektrolyter). Man producerar 0,5 – 1,5 L saliv per dygn. Man sväljer 1000-2000 ggr per dygn. Salivproduktionen varierar under dygnet. Sömn minskar sekretionen och den är som största runt klockan tolv på dagen. På grund av dygnsvariationen är det viktigt att ta salivprov på ungefär samma tid på dagen.

**Salivfunktioner:**
 * Sköljer
 * Rensar bort bakterier och mat.
 * Saliv innehåller mineraler som agerar som en buffert i munnen och skyddar emaljen genom att neutralisera syra.
 * Upprätthåller övermättnad av hydroxyapatit.
 * Antibakteriellt försvar. Saliv verkar aggregerande på bakterier och begränsar därmed bakteriers förmåga till aktivitet i munnen.
 * Bildning av dental pellikel.
 * Löser upp ämnen så att det lättare går att känna dess smak.

Saliven har stor betydelse för tänder och slemhinnor. Vid nedsatt salivsekretion ökar bl.a. risken för karies, erosion, tandslitage, svampinfektioner och sår. Väl fungerande salivkörtlar och tillräcklig mängd saliv är därför en förutsättning för att munhålan ska kunna upprätthålla normala funktioner.

**Salivinnehåll**

De flesta protein som finns i salivet produceras av salivkörtlarna och vissa av dem är gemensamma för alla körtlar. <span style="font-family: Times New Roman,serif;">Mucin är en __glykoprotein som binder till slemhinnan__. Längst ut på __glykoproteinet kan__ de __binda en sialin__ vilket har en __negativ laddning__ som __repellerar__ närliggande molekyler och __slemhinnan__ får en "__hal__" yta.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Mucin kan även __binda vatten__ vilket håller slemhinnan fuktig. Produktionen av __mucin__ är viktig då mucin __smörjer och skyddar munnens slemhinna__ och håller den fuktig, speciellt under tuggning och sväljning.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Huvuddelen av mucinerna utgörs av två olika molekyler kallade __MG1 och MG2__. MG1(__genprodukt från Muc5b__) och MG2 (__Muc7 genprodukt__) finns __i submandibularis, sublingualis och de minora körtlarna, men uttrycks inte av von Ebners körtlar eller av parotis__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__MG1 (MUC5B)__ tycks vara den mest effektiva och ”långlivade” som skyddsprotein och den produceras av vissa bestämda acini i submandibularis och vissa småkörtlar främst i gommen. MG1:s molekyl är också betydligt större än MG2. __MG1 kan interagera specifikt med streptokocker, vilket ger upphov till agglutination av bakterierna__. Muciner __är mycket glykosylerade__ (//glykosylering: biokemiska processer där nysyntetiserade proteinmolekyler genom enzymatiska reaktioner förses med kolhydratmolekyler så att glykoproteiner bildas//.) och __har hög viskositet__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">alfa-Amylas: Bryter ner stärkelse. Behöver Cl- som cofaktor. utsöndras mest från glandula parotis.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__PRP = lågmolekylärt prolinrikt protein__. (Prolin = opolär aminosyra.) 70% av alla aminosyror är prolin, glycin eller glutamin. Bildar upp till 70% av alla parotis protein. PRP – basiskt lågmolekylärt prolinrikt protein verkar finnas exklusivt i parotis medan surt PRP (sura prolinrika proteiner prp-1 och prp-3) finns i parotiskörteln och submandibularis. __PRP__ är polyform och fast den __kodas av endast 6 gener kan de rearrangeras eller processas efter syntes så att över 50 olika protein bildas__. Det ger en stor variation både mellan individer och hos samma individ (eftersom olika körtlar utsöndrar olika protein).

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Amylas__ är det som finns __mest av i saliv från parotis__. Amylas finns i flera former, men de flesta är glykosylerade. Det är mest __effektivt vid nedbrytning av maltos__, men __kan attackera de flesta polysackarider__. __Amylas är effektivt för att konvertera olösliga komplexa polysackarider till mindre lösliga enheter__. Det __bryter ner rester av matpartiklar på tänderna__ och __reducerar tillgången av substrat som mikroorganismer kan använda för att tillväxa__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Många av de proteiner som finns i saliven har ovanliga aminosyrasekvenser. Förutom tidigare nämnda PRPs så finns histadinrika proteiner, histatiner och cysteinrika proteiner, cystatiner.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Cystatiner är en grupp proteiner som finns i flera former med varierande pH. Cystatiner finns i kroppens celler och deras naturliga funktion är att reglera aktiviteten hos vissa proteinnedbrytande enzymer, så kallade cysteinproteaser. De kan vara __sura eller neutrala__. De __finns inte i saliv från parotiskörteln__. Cystatiner har förmåga att hämma tillväxten av virus och bakterier.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Histatiner i saliv är __peptider__ (små protein) som __verkar bakteriedödande och har en stor roll i__ __sårläkning__. Histatiner i saliv är en familj peptider med strukturella likheter som innehåller delar av arginin, histidin och lysin. I mänskligt saliv har minst 12 histatinlika peptider identifierats. En majoritet a v dem är fragment från två molekyler, histatin 1 och histatin 3. __Histatin 1, histatin 3 och histatin 5 (som kommer från histatin 3), finns det mest av i saliv från parotis__. __Histatin 5__ verkar __bakteriedödande__ på t.ex. S. Mutans och de verkar vara __särskilt effektiva__ vad det gäller att __kontrollera svamptillväxt__ i munnen.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Laktoferrinets__ antibakteriella effekt beror på dess starka __järnbindande förmåga__ (2 atomer/molekyl). Härigenom undandras järn från munnens mikroorganismer, som behöver minst 0,4 mmol/L järn för att växa. Laktoferrin har också en antibakteriell domän. __Laktoferrin är effektivt__ mot __A. actinomycetemcomitans, Helicobacter pylori och H. felis__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Agglutinin__, antikroppar som kan orsaka __sammanklumpning av t.ex. blodkroppar eller bakterier__. Agglutinin i saliv är en kraftigt __glykosylerad protein__. Det __binder__ (som MUC7) __till__ en lång rad mikroorganismer, som t.ex. __S. mutans, S. salivarius och S. sanguis.__

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Staterin__ är ett __fosfoprotein__ som finns i saliv och som hjälper till att __hålla saliven övermättad på kalcium__. Staterin kommer __från__ __submandibularis__ __och__ __sublingualis__. Staterin inhiberar utfällning av kalciumfosfatsalter i munhålan. Den amfifatiska (en hydrofob och en hydrofil ände) naturen hos staterin gör att den fungerar väl som __smörjmedel på emaljen__. Det har också en __funktion vid kristallbildning med hydroxiapatit på tandytan__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Lysozym__ har förmågan att __klyva__ b-1-4-__bindningen__ __mellan N-acetylmuraminsyra__ (NAM) och __N-acetylglykosmin__ (NAG). Dessa ämnen bygger upp många bakteriers cellväggar och __när bindningen bryts__ __kollapsar bakterien__ (går i lys). Lysozym __aktiverar__ också __bakteriers autolytiska system__, autolysiner. Lysozym __klumpar ihop (agglutinerar)__ __bakterier__ till __viss grad__. Lysozym __kan__ också __adhereras till__ (fastna på) __tandytor.__ Härigenom tycks __adhesion av bakterier till tandytan minska__ eller förhindras. Dessa mekanismer sammantagna gör att __lysozym har en god bakteriedödande effekt__, detta __även på mutansstreptokocker__, vilka är de viktigaste syraproducerande bakterierna.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Immunoglobiner: lgA, lgG, lgM__

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">IgA: kan __binda till munslemhinnan__ och __skydda mot bakterier__. <span style="font-family: Times New Roman,serif;">IgG: utsöndras __från tandköttsfickan__, ökar vid __inflammation__. <span style="font-family: Times New Roman,serif;">IgM: funkar __som IgA__

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">- Binder till molekylerna och klumpar i hop dem. <span style="font-family: Times New Roman,serif;">- Binder sedan till cellmembraner. <span style="font-family: Times New Roman,serif;">- Underlättar fagocytos.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">**Smakreceptorer i munnen**

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Smaklökar finns på tungan i tre större områden circumvallate, foliate och fungiforma papiller. Smaklökar i foliate och circumvallate papiller finns i kryptor som är konstant badade i saliv från de serösa minora körtlarna (von Ebners körtlar). Några smaklökar kan också återfinnas i mjuka gommen.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">**Saliv - mineralisering och buffertsystem** <span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Emaljen__ __består__ till 88- 90 % volymmässigt och __95-96%__ viktmässigt __av mineralen kalciumhydroxyapatit__, Ca10(PO4)6(OH)2.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Det är en oren form som t.ex. innehåller karbonat i stället för fosfat. Vid ytan är emaljen hårdare, mindre porös och mindre löslig än underliggande emalj. Den innehåller mer fluor och mindre karbonat. Den är mer mineraliserad för att motstå karies. __Då bakterier genom fermentering av kolhydrater bildar syror sänks pH i munnen och mineralen börjar lösas upp__. En __nedbrytning/demineralisering av emaljen sker__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Mineralförlusten behöver __dock inte vara permanent eftersom remineralisering också sker__. Saliven innehåller __kalcium och fosfat__ som behövs för att remineralisera emaljen.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Koncentrationen av__ kalcium __ökar något i stimulerat saliv__. __K____oncentrationen__ av __totalfosfat minskar__ i stället dramatiskt __i takt med salivflödet.__

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Elektrokemisk potential = lägesenergi per jon__. Den elektrokemiska __potentialen__ för ett jonslag __ökar med jonens koncentration__. När den elektrokemiska potentialen för kalcium, fosfat och hydroxid är kända kan den elektrokemiska potentialen för hydroxiapatit i saliv beräknas enligt följande formel:

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">IAPHAp = (Ca2+)10 (PO43-)6 (OH-)2

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Den elektrokemiska potentialen för hydroxiapatit är alltså beroende av jonkoncentrationen hos kalcium, fosfat och hydroxid. Ju __högre koncentration av nämnda joner__ desto __högre elektrokemisk potential hos hydroxiapatit__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">När den elektrokemiska potentialen hos hydroxiapatit är lika med eller överstiger dess löslighetsprodukt __är saliven övermättad.__ Det innebär att __hydroxiapatiten inte kan demineraliseras__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Om __saliven__ __inte är övermättad__ har __hydroxiapatiten möjlighet att demineraliseras__, men det behöver inte betyda att det kommer att ske. Det finns också specifika protein i saliv som har en inhiberande verkan på demineraliseringsprocessen.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Det pH värde som motsvaras av en mättad lösning kallas för d____et kritiska pH värdet__. Värdet __varierar__ beroende på olika faktorer som salivflöde, kalciumkoncentration men det ligger generellt på ett __pH-värde runt 5,5__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Ju __lägre pH__ värdet blir desto mer __minskar__ jonaktiviteten / __den elektrokemiska potentialen__ och därmed blir det en l__ägre halt av de fria jonerna__ vilket innebär att __demineralisering dominerar__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">**Buffertsystem**

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Buffertsystem = kemiska föreningar som binder H____+__ __i sur miljö och släpper loss H____+__ __i basisk miljö__. De viktigaste buffertmekanismerna i kroppen är buffertsystemen kolsyra-bikarbonat, hemoglobin, fosfat och protein.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Kolsyra - bikarbonatbuffertsystemet__ <span style="font-family: Times New Roman,serif;">Detta är det __mest betydelsefulla buffertsystemet__. Möjligheten till snabba omvandlingar samt den relativt höga koncentrationen bikarbonat i extracellulärvätska gör systemet så viktigt. __I saliv neutraliseras syraattacken__ med hjälp av salivens innehåll av __vätekarbonatjoner i form av bikarbonat, HCO____3____-__. <span style="font-family: Times New Roman,serif;">Bikarbonat finns __framförallt i saliv från parotiskörteln__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Hydrolyseringen av koldioxid till bikarbonat och vice versa (via kolsyra) sköts av __enzymet__ __**kolsyraanhydras VI**__ vilket avsöndras fån parotis och submandibularis och enbart finns i saliv. Kolsyraanhydras omvandlar kolsyra till koldioxid och vatten.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">H+ + HCO3- ↔ H2CO3 ↔ CO2 + H2O <span style="font-family: Times New Roman,serif;">bikarbonat kolsyra koldioxid

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">__Fosfatsystemet__ är __också betydelsefullt som buffrande ämne i saliv om än betydligt mindre än kolsyra-bikarbonatsystemet.__ Det består av __fosforsyra H____3____PO____4__, __primärt fosfat H____2____PO____4____-__, __sekundärt fosfat HPO____4____2__, och __tertiärt fosfat PO____4____3-__.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Dessa joner är i jämvikt med varandra och __deras koncentrationer fördelas efter rådande pH__. Vid mycket lågt pH dominerar fosforsyra, vid mycket högt pH tertiärt fosfat. __I det pH område inom vilket__ __saliv__ __varierar__ __dominerar primärt och sekundärt fosfat__ __som vid pH 6,9 förekommer i lika koncentrationer__. Detta betyder att fosforsyrasystemet har sin största buffertkapacitet vid pH värdet 6,9. Eftersom __oorganiskt fosfat minskar med ökat salivflöde__ har __fosforsyrasystemet sin__ __bästa effekt__ __framförallt__ __i vilosaliv____.__

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">H+ + fosfat- ↔ Hfosfat <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">PO43

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Övriga substanser i saliven är av mindre vikt för buffertverkan, men __salivens proteiner__ har en buffrande effekt vid låga pH-värden. __Proteiner:__ viss effekt vid lågt pH (4 – 4,5) __kan bilda H____+__ __och vara buffrande__. I placket är dock proteinernas buffertverkan av stor betydelse för att motverka bakteriernas syraproduktion. (Buffringen i plackvätskan och i emaljvätskan skiljer sig betydligt från den i saliv.)

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Proteinbufferten H+ + Protein- ↔ HProtein

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">__Urea (från blodet) bildar ammoniak höjer pH.__ __Aminosyror__ kan __brytas ner till urea__ som verkar pH-höjande. Urea förekommer __i__ __saliven__men också från __tandköttsfickan__. __Urea kan omvandlas__ till __ammoniak (NH____3____)__ med hjälp av enzymet ureas + vatten. Enzymet ureas finns hos många bakteriearter, men också i körtelsaliv. Ammoniak är en gas som är löslig i vatten där den bildar NH4+ som är pH höjande.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">(NH2)2CO + H2O <span style="font-family: Times New Roman,serif;">→ 2NH3 + CO2

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">**Salivkörtlarna** <span style="font-family: Times New Roman,serif;">**Majora (dessa är pariga):** <span style="font-family: Times New Roman,serif;">Glandula parotis (öronspottkörteln) <span style="font-family: Times New Roman,serif;">Glandula submandibularis (underkäksspottkörteln) <span style="font-family: Times New Roman,serif;">Glandula sublingualis (undertungsspottkörteln)

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Den __största körteln är glandula parotis__ (öronspottkörteln, parotiskörteln) och den sitter framför hörselgången intill käkvinkeln. Körtelns __utförsgång__ mynnar på kindens insida till den buccala mukosan i höjd med ök andra molar (__papilla parotidea__). Spottsekretet är helt seröst, dvs. en lättflytande proteinhaltig vätska som innehåller det kolhydratspjälkande enzymet amylas och prolinrika protein (PRP).

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Glandula sublingualis__ (undertungsspottkörteln) är belägen under tungan och producerar ett muköst sekret innehållande stora mängder slemämnen, muciner.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Glandula submandibularis__ (underkäksspottkörteln) ligger innanför käkvinkeln, strax under munhålegolvet, och producerar både muköst och seröst sekret. __Både glandula submandibularis och glandula sublingualis mynnar ut under tungan vid sidan av tungbandet.__

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Saliv från __submandibularis och sublingualis mynnar ut i munnen__ mestadels __genom ductus submandibularis__ som slutar __vid caruncula sublingualis__. __Sublingualis__ mynnar __också genom flera små gångar längs med plica sublingualis__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">**Minora salivkörtlar – små salivkörtlar** <span style="font-family: Times New Roman,serif;">Kallas också __accessoriska salivkörtlar__ och det finns ca __700 – 1000 st__. De små salivkörtlarna kategoriseras och namnges efter __var de befinner sig i munnen__. De kan alltså vara __labiala, buccala, palatoglossala, palatala och linguala__. De är __mixade körtlar__ men de är till __övervägande delen__ __mukösa__. __Undantaget är de palatina som är__ __helt mukösa__ och __von Ebners, som är helt serösa__. <span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Von Ebners__ salivkörtlar finns på __tungans bakre del__ intill de vallformade tungpapillerna (__papillae vallate och cirkumvallate) och på sidan av tungan__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Trots att de minora körtlarna __inte__ står för __så stor del av__ den totala __salivmängden__ står de för en __stor del av proteinproduktionen__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">De minora körtlarna har __kort utförsgång som mynnar ut på olika ställen i munhålan__. De är __smörjande__. I vila står det små körtlarna för ca __10 % av salivet__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">De __minora körtlarna kan producera saliv spontant__, det kan __inte Parotis och submandibularis__. Deras __sekretion__ är helt __nervstyrd__ och därför __upphör nästan__ sekretionen helt då en __patient__ är __under narkos__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Parotis__ står för __20-25 %__ och __sublingualis och submandibularis__ för resten.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__I stimulerat saliv dominerar Parotis (70-75 %).__ <span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Småkörtlarna för 7-10 %__. <span style="font-family: Times New Roman,serif;">Sublingualis/submandibularis för resten.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">**Salivkörtlarnas uppbyggnad och funktion**

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Salivkörtlarna består dels av en __sekretorisk vävnad (__//__parenkym__////: organvävnad, funktionell vävnad i ett organ, i motsats till bindväv, blodkärl, lymfkärl och nerver. I allmänt medicinskt språkbruk avser parenkym de inre organens vävnad.//)

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Salivkörtlarna består också av __stroma__ (//den i regel// //luckra bindväv// //som jämte kärl och nerver utgör grundvävnaden i vissa organ eller, oftare, som en mindre framträdande komponent påträffas mellan och omkring de för organet typiska högspecialiserade cellerna// ).

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">__Körtlarna omges av en skyddande__ __kapsel__ vars __stroma formar__ __septa__ (//skiljeväggar//) som delar in __körteln i__ __lober__ (//större eller mindre avgränsad del av ett organ//). Dessa __lober delas__ sedan in __i mindre__ __lobulus__.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">__Varje__ __lob__ innehåller sedan många __sekretoriska enheter__ i form av __ansamlingar av vindruveklasliknande strukturer__ samlade __runt__ ett __lumen__ (//hålrum eller mittkanal i rörstrukturer i ett blodkärl, ett luftrör, en tarm//).

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Dessa vindruveklasliknande strukturer kallas __acini__ och de kan vara av __serös, mukös eller blandad karaktär__. __Serösa acini__ kan åtskiljas från __mukösa__ genom den __typ av sekret__ som den producerar, __morfologin på dess sekretoriska granulom och dess struktur__.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Serösa celler __sekrerar mer protein__ och __mindre kolhydrater än mukösa__ celler. __Ca 80 %__ av __körteln__ består av det __acinära ändstycket__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Spottkörtlar är __uppbyggda av flera acinus__ = sekretoriska ändstycken.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">**Det finns tre olika typer av acini** <span style="font-family: Times New Roman,serif;">**serösa** – __vattning sekretion__, proteinrikt (amylas) (Parotis) <span style="font-family: Times New Roman,serif;">**mukösa** – __hög viskositet__ slemaktig, kolhydratrikt (mucin) (Sublingualis) <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">**seromucösa** – __blandat__ (Submandibularis)

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Acinus tömmer via lumen sitt sekret till en __”intercalated duct”__ (//rakt översatt: ”inskjuten gång/rör/kanal”//) på svenska __”skarvstycken”__ som är täckt med __kubiskt epitel__.

”<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Intercalated duct” övergår sedan i en större __”striated duct”__(//rakt översatt: ”tvärstrimmig el. randig gång/rör/kanal”//) på svenska __”sekretrör”__ som är täckt med __cylindriskt epitel__.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Båda dessa gångar är __intralobulära__ och har __effekt__ __på det sekret som passerar i dem__. ”Striated ducts”tömmer sitt innehåll i __uppsamlande gångar / utförsgångar__som mestadels är __interlobulära__.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">De uppsamlande gångarna löper sedan samman till en__”main duct”__ vid hilum (//anatomisk struktur genom vilken nerver och blodkärl passerar in i respektive ut ur ett organ//).

__”<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Main duct” __<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;"> kan vid utlöpningen vara täckt av ett __flerskiktat skivepitel__. ”Main duct” / huvudgången __för med sig salivet__ __till munslemhinnan__.__”Striated cells”__ utgör den __största delen__ __av gångsystemets vävnad__.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Bindväven som utgör septa innehåller blodkärl och nerver som försörjer parenkymet. __Bindväven innehåller förutom__ __fibroblaster__ __och__ __kollagen__ __även__ __fettceller__ __vilka kan variera stort när det gäller glandula parotis__. <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">__Plasmaceller__ innebär ett __moget slutstadium för en__ __B-lymfocyt__ som __aktiverats till bildning av__ __antikroppar__ (normalt inkluderande hjälp från T-lymfocyter). Plasmacellen har s__tor förmåga att producera antikroppar__ och kan leva i många månader utan celldelning. __Plasmaceller återfinns i__ __salivkörtelns stroma__ __runt de intralobulära gångarna__. Plasmaceller minskar med åldern.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Grupperade mukösa acini kan ha ett mer tubulärt/cylindriskt utseende. <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">__Runt acini och ”intercalated ductal cells”__ finns __kontraktila myoepiteliala celler__ som hjälper till med salivflödet i gångsystemet och genom __stimuliaktiverade kontraktioner__. De styrs av nerver och inte av hormon. Myoepiteliala celler har ett korglikt utseende och omsluter med sina utskott både acinus och gångsystem. Cellernas kontraktion ökar det initiala salivflödet och är av särskild betydelse vid en trögflytande, mucinrik salivsekretion.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">**Innervering** <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">De flesta sekretoriska körtlars produktion regleras av hormoner, men __salivkörtlar tillhör undantaget__. __De styrs av de autonomiska nervsystemet__, __parasympatikus och sympatikus__ är en del av det autonoma nervsystemet.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Effekterna av __parasympatikus och sympatikus__ beskrivs __vanligen som varandras motsatser__, och exemplen är många. Undantaget tycks utgöras av salivsekretionen, här __samverkar de två systemen__. De kompenserar för varandra och nerverna jobbar __synergiskt__ vilken __potentierar effekten__.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Salivsekretion styrs både av betingade och obetingade reflexer. Bildningen av saliv sker via en unilateral central reflex som ger en ipsilateral respons.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Sekretionen__ __initieras__ av __afferenta signaler__ från __sensoriska receptorer i munnen__ __överförda av__ __kranialnerverna V- trigeminus, VII- facialis och IX- glossopharyngeus__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Dessa __för nervimpulser från__ __mekanoreceptorer som aktiveras vid tuggning__ (masticatory-salivary reflex) och __från__ __smakaktiverade kemoreceptorer__i tungans smaklökar (gustatory-salivary reflex) __till__ __salivcentra i förlängda märgen__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Mekanoreceptorerna__ finns __i den periodentala vävnaden__ __mellan tänderna och alveolarbenet____.__ Det sistnämnda illustreras av det faktum att __tuggning även leder till salivsekretion hos tandlösa patienter__ försedda med proteser.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Även__ __doft stimulerar__ __salivsekretion.__

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Kräkreflexen__ stimulerar också den salivutsöndring då __saliven skyddar mot de sura maginnehålle__t.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Stundom aktiveras__ esofageala salivationsreflexer: vid sväljningssvårigheter, som akalasi, då mat blir stående i esofagus och tänjer väggen; och vid gastro-esofageal syrareflux i kombination med esofagit. <span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Salivcentra överför__ __informationen__ / impulserna den fått till __den efferenta delen av reflexbågen__ som består av __två grenar, de parasympatiska och de sympatiska__. Dessa __två typer__ av nervbuntar __löper separat till körtlarna.__

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__De sympatiska fibrerna__ följer först de blodkärl som förser körtlarna och löper sedan separat.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__De parasympatiska fibrerna__ följer de efferenta facial eller glossopharyngeala nerverna.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Salivcentra__ får signaler från högre hjärncentra (orbifrontala cortex och amygdala) och det __ger upphov till att en rad__ __neurotransmittorer__ __och__ __neuropeptider utsöndras__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">De __utgående__ __signalerna till salivkörtlarna__ är alltså ett resultat av en __komplicerad central modulation__ __av de ingående signalerna__. Ett resultat av detta är bland annat att __den__ __ostimulerade__ __salivsekretionen__ __inhiberas vid sömn, rädsla och depression__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">En parasympatisk stimulering har en __kärlvidgande effekt__ med __ökad blodtillförsel__, vilket __ger ett saliv__ med högt flöde ”high-flow” och med lågt proteininnehåll (serös saliv).

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Sympatisk stimulering ger en __kärlsammandragning med minskad blodtillförsel__, leder till en salivproduktion som flödar långsamt ”low-flow” och är mer proteinrik (muciner).

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Det finns många faktorer som påverkar flödeshastigheten på salivproduktionen __t.ex. kroppens vätskebalans, stimulits typ och varaktighet, tidigare stimulering och körtelstorlek__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__På körtelnivå__ beror salivproduktionen på __vilka neurotransmittorer som frisätts__ från de sympatiska och parasympatiska __nervändarna__ i anslutning till __salivkörtlarna__. De __klassiska neurotransmittorerna__ är __acetylkolin__och __noradrenalin__, men även andra substanser som frisätts från de perifera nervändarna har en modulerande effekt på körtlarnas salivbildning.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">__Bindning av neurotransmittorer__ och neuropeptider till specifika receptorer på cellmembran hos de rikligt innerverade ändstyckena och gångarna __aktiverar en rad biokemiska__ __händelser i körtelns vävnad__. En av de viktigaste är en __ökning av__ __den intracellulära koncentrationen av__ __fritt kalcium__. Det aktiverar en rad transportörer och det __leder__ __så småningom till salivbildning__.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Minskad reflexaktivering, t.ex. om man inte tuggar så minskar parotis funktion. Parotis förlorar sin prestanda (exempelvis vid intag av flytande föda).

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">**Proteinsekretion**

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">De __flesta makromolekyler__ som utsöndras i saliven __syntetiseras i acinuscellerna__. Några proteiner läcker ut mellan cellerna från kroppsvätskor, dock i små mängder. Proteinsyntesen och proteinsekretionen i salivkörtlarna liknar den i andra sekretoriska körtlar. __Proteinsyntesen__ sker __i ribosomerna i det endoplasmatiska retiklet__. De proteiner som ska utsöndras någon gång i framtiden __märks med en signalpeptid__. Detta gör att __proteinkedjan kan transporteras in i golgiapparaten__ som fungerar som ett __lager.__ Där avskiljs signalpeptiden och __proteinerna modifieras på olika sätt__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">I cellens luminala del __bildas nu s.k kondenserade vakuoler__ som i ett mer moget stadium kallas <span style="font-family: Times New Roman,serif;">__sekretionsgranula__ och __innehåller de proteiner som ska utsöndras__. Dessa granula innehåller höga halter av kalcium som fungerar som ett slags bindemedel (kalciumjonen är tvåvärd och kan bilda en brygga mellan två makromolekyler). Genom att de ämnen som ska utsöndras, t.ex. enzymer med nedbrytande effekt, ligger inneslutna i en membran kan de inte skada cellen. __Vid stimulering förs sekretionsgranula upp mot lumen__ och dess membran sammansmälter med cellens, varefter innehållet kastas __ut i lumen (exocytos)__. Om ingen utsöndring sker förstörs granulae inom två dygn.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Signalsubstanserna noradrenalin (sympatikus) och acetylkolin (parasympatikus) är de signalsubstanser som __verkar på__ de __acinära cellerna__. Proteinsekretion till saliv __medieras oftast__ av nervstimulering av sympatikus.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Det sker via <span style="font-family: Times New Roman,serif;">__β-adrenergiska__ och till viss del __α- adrenergiska__ receptorer som __agerar via__intracellulärt cykliskt adenosinmonofosfat (cAMP). (cAMP fungerar som en andra budbärare (second messenger) för funktionen av ett antal hormon. cAMP verkar genom att aktivera (fosforylera) specifika proteiner (kinaser) och deltar i många viktiga cellfunktioner.)

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Inte alla proteiner utsöndras på detta sätt, ett __undantag är sekretoriskt IgA__. Det är den huvudsakliga antikroppen i saliv och __förs med aktiv transport över acinära och duktala celler__ via transportprotein som kallas __polymerisk immunoglobulin receptor (pIgR)__. IgA __produceras av plasmaceller__som finns i körteln och __binder till pIgR__

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">**Salivbildning**

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Saliven bildas i de acinära cellerna. När salivkörteln stimuleras av t.ex. smak, tuggning, lukt eller temperatur aktiveras salivationsreflexen.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">**Salivavsöndring**


 * <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">I vila – __små körtlar,__ __reflexer som utlöses p.g.a__ __tungans rörelser över slemhinnan__. Muköst sekret.
 * <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Äta – vattning salivflöde från parotis och submandibularis
 * <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Smak – mest sekret (f.f.a. citronsyra)
 * <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Tugga - reflex via belastning av den gingivala mukosans mekanoreceptorer.
 * <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Lukt –__submandibularis__ (__ej parotis__). __Båda__ körtlarna reagerar dock på __stickande__ lukt (ex syror). Då är det retningen av trigeminala receptorer i nässlemhinnan, skilda från luktreceptorerna, som initierar reflexen.
 * <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Varm mat – __ökar sekretionen__
 * <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Smärta – __ökar salivationen__
 * <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Kräkreflexen – __ökar salivationen__ (skyddar munhålan mot syra och maginnehåll)

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">**Signaler från hypotalamus**


 * <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">sömn/feber, rädsla/nervositet: __hämmar impulserna__
 * <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">blodförlust: __hämmar impulserna__
 * <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">svettning: __minskar salivutsöndring__

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">**Salivbildning och sekretionen** <span style="font-family: Times New Roman,serif;">Salivsekretionen är en energikrävande process som stimuleras av en mängd olika reflexer. Salivsekretion sker efter att sensoriskt inflöde når salivationscentrum i hjärnstammen. __Salivsekretion utöver den spontana__, alltså från vilosekretion till maximal sekretion __utlöses av__ __impulser__ __i det__ __autonoma nervsystemet__.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Vid salivsekretion svarar det autonoma nervsystemet på stimuli från framför allt munhålan. Sekretionen kan initieras av __kräk- och esofagealreflexen, av tuggning, smak, temperatur, doft och smärta.__ Acetylkolin eller noradrenalin binder till specifika receptorer på cellmembran på de __acinära__ cellerna (ändstycken). Då startar __en__ __kaskadreaktion__ __i__ __cytoplasman__ __och i__ __cellmembran__.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Reaktionen börjar med att de intracellulära budbärarna kalciumjoner (Ca2+)__frisätts från____intracellulära depåe__r och de strömmar dessutom in i cellen.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Den __receptormedierade__ __ökade kalciumjonkoncentrationen__ __i cytoplasman__ __aktiverar kalciumreglerade__ __kanaler för__ __kaliumjoner (K____+____)__ (som strömmar ut från cellens basolaterala delar till interstitiet (//litet utrymme mellan anatomiska strukturer, t.ex. mellan celler eller mellan organ//)) och för kloridjoner (Cl-) (som via aktiv transport lämnar cellens apikala del för att hamna i lumen).

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Den ökade __mängden kloridjoner__ i acinära lumen __skapar en negativt laddad potential__ som __drar till sig ett likvärdigt antal natriumjoner (Na____+____)__. Det sker via passiv transport genom vissa tight junctions från interstitiet till lumen.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Därmed återställs också elektroneutraliteten. Den __ökade koncentrationen i lumen av__ __kloridjoner och natriumjoner utövar osmotisk dragningskraft på vatten__, som __från interstitiet når lumen paracellulärt__ (//para= bredvid, vid sidan om//) __och möjligen också genom passage tvärsigenom de acinära cellerna__.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Den osmotiska processen leder alltså till att vatten drar sig mot salivkörtelns lumen och den s.k. __primärsaliven bildas__, den är nu en __isotonisk lösning__ (isotonisk i förhållande till plasma). I __acinusdelen sker vidare__ __utsöndring av ett antal andra elektrolyter__, både aktivt och passivt, __samt av ett stort antal proteiner som t.ex. ptyalin och/eller mucin.__

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">När __vätskan sedan färdas vidare__ genom salivkörtels __gångsystem modifieras saliven__ och den går över från __primär till sekundär__.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Precis som tidigare binder __neurotransmittorer__ till __receptorer__ för att få reaktioner att ske, men nu binder de till cellerna i __gångarnas__ vävnad. Det leder till en rad __reaktioner__som resulterar i __elektrolytkompositionen hos sekundärsaliven____.__

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;"> __I de strierade gångarna____reabsorberas Cl____-__ __och Na____+__. __Kalium och__ __bikarbonat/____HCO____3____-__ __frisätts__ (Na+ byts mot K+ ). __Detta__ tillsammans med det faktum att __gångsystemets lumensida är impermeabelt för vatten__ medför att __s____ekundärsaliven blir hypoton__(e//n lösning vars koncentration understiger en annan / lägre koncentration av lösliga partiklar//). Då saliv i munnen är mestadels __hypotont__ (i förhållande till plasma) så badar __smaklökarna__ ständigt i en hypoton lösning. Det gör dem __känsliga för att detektera salt__ i mycket lägre koncentrationer än i serum och därför smakar svett, blod och tårar salt. <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Ju __snabbare salivflödet__ är desto __mindre av jonväxling hinner ske__ (natrium minskar och kalium ökar) varför salivens elektrolytsammansättning är beroende av sekretionshastigheten.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Koncentrationen av både Na+, Cl- och HCO3- är alltså beroende på hastigheten på flödet. Vid __hög__ __hastighet__ hinner __inte så mycket Na____+____, Cl____-__ __absorberas__ och saliven blir __mindre hypoton__.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">__HCO____3____-__ __hinner inte heller frisättas i samma mängd__ och koncentrationen blir lägre. Därför är sammansättningen av saliv __dynamisk och__ __pH-värdet__ __på saliven kopplad till sekretionshastigheten__.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">__Reabsorptionen av salt__ är en __energikrävande__ process och det förklarar den stora mängden mitokondrier i ”striated ducts”.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Värdet på pH i saliv kan hos en frisk människa variera mellan 6,0 och 7,5 vad det gäller stimulerad saliv.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">__H____2____O kommer från blodet__ och måste passera __3 barriärer__ innan det når lumen i salivkörteln


 * <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">kapillärväggen
 * <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">interstitiet (mellan cellerna)
 * <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">de acinära cellerna

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">**Med primärsaliv** menas den vätskeblandning som först bildas i acinusdelen av salivkörteln. Cl-, Na+ och vatten hamnar i lumen (även utsöndring av ett antal andra elektrolyter samt av ett stort antal proteiner som t.ex. ptyalin och/eller mucin). När vätskan färdas vidare genom salivkörtels gångsystem modifieras saliven och den går över från __primär till sekundär__. Ytterligare __några elektrolyter och proteiner tillförs medan vissa elektrolyter resorberas__.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">**Med blandsaliv (helsaliv)** avses den vätska som ansamlas i munhålan och som är sammansatt av exokrina __bidrag från de stora salivkörtlarna__ (parotis, submandibular och sublingual) och __de små salivkörtlarna__. Dessutom innehåller blandsaliv __gingivalvätska__ (som utsöndras genom tandköttsfickan), __avstötta celler__ från munslemhinnan, __sekret från näsa och hals__, sekret f__rån mag-tarmkana__l, __tillfälliga vätskor från intag via munnen samt plackvätska__.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Plackvätska kommer från den biofilm som klär både tänder och slemhinna och innehåller ett mycket stort antal bakterier, svampar och andra encelliga organismer. Saliven innehåller ungefär 10 miljoner bakterier per milliliter saliv som i huvudsak kommer från den omgivande biofilmen. Bakterier lossnar vid munrörelser, t.ex. vid tuggning och tal.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">**Problem med salivavsöndring/bildningen**

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Xerostomi och hyposalivation kan orsakas av bl.a. medicinering, allmänsjukdom, strålbehandling eller inflammation i en salivkörtel.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">__Mediciner__ kan ha antingen en __stimulerande__ __eller en__ __hämmande effekt__ __på det__ __sympatiska eller parasympatiska nervsystemet.__ __Muntorrhet__ är den __tredje vanligaste biverkningen__ av läkemedel. Men alla läkemedel som__kan__ __orsaka nedsatt salivsekretion__ __behöver inte göra de____t.__ Detta beror på att människan har olika kompensationsmekanismer. Om ett läkemedel blockerar en receptor på salivkörtlarna, kan salivkörtlarna kompensera med att aktivera fler receptorer. Denna __kompensationsförmåga minskar vid intaget av flera mediciner__ då flera verksamma ämnen påverkar salivkörtlarna. Personer som tar många mediciner är därför ofta muntorra.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">**Exempel på läkemedel som kan ge muntorrhet är**


 * <span style="font-family: Times New Roman,serif;">__antidepressiva__ medel (tri- och tetracykliska)
 * <span style="font-family: Times New Roman,serif;">__neuroleptika__ mot olika psykiska tillstånd
 * <span style="font-family: Times New Roman,serif;">__lugnande__ mot ex ångest
 * <span style="font-family: Times New Roman,serif;">__sömnmedel__ mot sömnsvårigheter
 * <span style="font-family: Times New Roman,serif;">__psykoanaleptika__ mot ex. ADHD
 * <span style="font-family: Times New Roman,serif;">__diuretika__ mot ex högt blodtryck.

<span style="font-family: Times New Roman,serif;">Vid regelbunden användning av __fyra eller fler preparat__ ökar risken __avsevärt__ för hyposalivation.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">**Salivsekretionen påverkas även av vissa sjukdomar som t.ex.**


 * <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Sjögrens syndrom
 * <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">reumatisk artrit
 * <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">sköldkörtelrubbning
 * <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">depression
 * <span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">ätstörningar

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Strålbehandling i huvud- och halsregionen kan också __påverka salivkörtlarna__ med förändring i salivsekretion, salivens viskositet och pH, samt dess innehåll av joner och immunoglobuliner.

<span style="color: #000000; font-family: Times New Roman,serif;">Detta sker främst när __gl. parotis__ kommer med i strålfältet. Det finns även en __åldersrelaterad__ __minskning av salivsekretionen.__ Det är främst den __ostimulerade salivsekretionen som minskar__, även om minskningen inte orsakar några uppenbara symtom av muntorrhet. Minskningen __sker troligtvis för att de mindre salivkörtlarna ersätts med fett- och bindväv__, vilket är en __naturlig utveckling__ inom åldrandet. Den __stimulerade salivsekretionen påverkas inte__ __av ökad ålde__r hej