Sammanfattning+TP5DIP

=Psykologi=

MI - Motiverande samtal
(Ivarsson BH, Sjögren K. MI - Motiverande Samtal: Praktiskt handbok för tandvården. Andra upplagan. Gothia Fortbildning; 2013.)

[|MI - Motiverande samtal] Praktisk handbok för MI-samtal i tandvården

MI-samtalets förlopp

 * 1) Inled samtalet och skapa ett samarbetsklimat.
 * 2) Fokusera på ämnet och utforska beredskapen för förändring.
 * 3) Framkalla förändringsprat och stöd självtilliten.
 * 4) Avsluta samtalet och försök framkalla ett åtagande och en plan.
 * 5) Följ upp om det är möjligt och stöd vidmakthållandet.

Sändar-mottagar-modell för kommunikation

 * Sändare:** Vem
 * Budskap:** - Förmedlar vad
 * Ord, text, gester:** - I vilket medium
 * Mottagare:** - Till vem
 * Resultat:** - Med vilken effekt. Hur den som lyssnat uppfattat allt. Bra med återkoppling här för att uppmärksamma eventuella missförstånd.


 * Aktivt lyssnande
 * Lyssna med öron, ögon och inåt (känslor)
 * Vara mottaglig för den andres synpunkter
 * Söka förståelse
 * Rikta uppmärksamhet mot den andre och låta denne tala
 * Förstå avsikten och ge lämpligt gensvar

**Icke-verbal kommunikation**
Avstånd, orientering, blick, spänningsnivå, gester, kroppskontakt


 * Röstkvalitet,** tonhöjd, volym, hastighet, pausering

**Öppna frågor**
Frågor eller uppmaningar som får patienten att ge berättande svar. Till skillnad från slutna frågor som kan besvaras med ja eller nej eller korta svar.


 * Funktion:** Inbjuder patienten att berätta det hon vill. Visar intresse, bygger kontakt och förtroende. Ger mer, och oväntad, information.


 * Exempel:** //"Hur har det gått sen sist"// istället för //"har det gått bra?"//

**Reflektering**
Återspeglar till patienten vad man uppfattat. //Enkel reflektion// innebär att man återspeglar exakt det som sägs med egna ord, medan //komplex reflektion// återspeglar känslan eller innebörden.


 * Funktion:** Visa empati. Stimulera till fortsatt utforskning av tankar och ge patienten nya insikter då hon får höra vad hon sagt. Kontrollera att man uppfattat rätt. Styra samtalet när man väljer vad vad man reflekterar.

//"Du har funderat på att sluta med läsk då du förstår att det har stor betydelse."//
 * Exempel:** //"Det är viktigt för dig med friska tänder"// (enkel reflektion)

**Sammanfattningar**
Liknar reflektion, men längre referat.


 * Funktion:** Klargöra och förstå det som berättats. När man inte vet hur man ska gå vidare. Som avslutning. Möjlighet att samla och betona det man vill förstärka.

**Bekräftelse**
Nämna patientens goda egenskaper, insikter, ansträngningar.


 * Funktion:** Patienten känner sig uppskattad och motiverad.


 * Exempel:** //"Du har friska tänder på höger sida, se vad fina de är."//

Rådgivning
Tycker patienten att hon är vilsen? Vill hon ha hjälp att hitta rätt? Var vill hon komma? Vad känner hon till om vägen?

Undvik direkta råd som upplevs som pekpinnar. Oönskade råd eller eller sånt patienten redan känner till kan leda till motstånd. Ge istället information i dialog.


 * 1) Be om lov att informera.
 * 2) Utforska vad patienten vet och reflektera.
 * 3) Ge neutral information.
 * 4) Låt patient dra slutsatser.

Motstånd
Sträva efter att undvika motstånd. Motstånd kan uppkomma om man inte är tillräckligt respektfull, går för fort fram, ger oönskade råd som patienten inte vill ha, eller om man försöker övertala.

Undvik att gå in i argumentation. Backa, reflektera över det patienten säger, ställ öppna frågor för att ge patienten kontroll igen. Betona patientens rätt till självbestämmande. Byt strategi eller ämne om motståndet ökar. Det man pratar om förstärks och utan samarbete går det inte att skapa förändring.

Professionellt förhållningssätt
(Holm, U. Det räcker inte att vara snäll: om empati och professionellt förhållningssätt inom människovårdande yrken. Andra upplagan. Natur & Kultur; 2009.)

//"Professionell hållning innebär en ständig strävan att i yrkesutövandet styras av det som - på kort och lång sikt - gagnar den hjälpsökande, inte av de egna behoven, känslorna och impulserna. Det innebär att visa respekt, intresse, värme, medmänsklighet, empati och ett personligt bemötande"//

Den professionella hållningen syftar till att skydda patienten från godtycke från hjälparens sida. För att uppnå en professionell hållning måste man uppfylla ett antal krav.


 * Empati:** Att förstå en annans känslor och psykiska situation och kommunicera förståelsen i ord och handlingar. Uppfatta vad som ligger bakom provokationer och hantera dessa utifrån patientens behov, inte vad man själv känner.


 * Kunskap:** Grundläggande kunskaper om det mänsliga psyket för att förstå försvar och omedvetna drivkrafter hos människor. Bidrar till bättre förståelse för patienten. Även kunskaper om vad som händer mellan människor i olika situationer.


 * Självkännedom:** Medveten om egna känslor och behov, så de inte styr kontakten med patient. Hur man reagerar i olika situationer, hur vissa människor framkallar vissa reaktioner och vilka försvar man brukar använda.


 * Självreflektion:** Granska sin egen roll när man samspelar med andra. Betrakta sig själv utifrån så man förstår hur man bidrog till att något gick bra eller dåligt.


 * Självdisciplin:** Avstå att agera på sina egna behov. Relation mellan oss och patient är inte jämlik, vi måste visa respekt men kan inte kräva det tillbaks. Patienten har företräde.

Tandvårdslagen
Tandvården ska:
 * Vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder
 * Tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen
 * Bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet
 * Främja goda kontakter mellan patient och tandvårdspersonal
 * Så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten

Patienten skall upplysas om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmöjligheter som står till buds.

Tandvårdsrädsla
5-20% är drabbade.

- Rädsla/ångest och undvikande av tandvård - Sämre tandstatus - Känslomässiga och sociala konsekvenser
 * Innebär för patienten:**

- Svårbehandlad patient, stress - Uteblivanden, sena återbud, avbrutna behandlingar - Dålig ekonomi
 * Innebär för behandlaren:**

Minimera smärta och obehag. Ge patienten kontroll över situationen genom att: - informera och förklara - förbered patienten på krävande moment - be om och uppmuntra patientens aktiva medverkan - erbjud stoppsignal
 * Iatrosedation:** Tandläkaren lugnar ner patienten genom sitt beteende. Empatiskt bemötande.

En patient man har god relation med: - Ger mer uppriktiga och utförliga svar vid anamnes - Accepterar behandlingar lättare - Är mer nöjd med behandlingen - Känner mindre rädsla - Känner mindre smärta - Kommer bättre ihåg och följer instruktioner och ordinationer

=Bettfysiologi=

Käkledsknäppningar
Käkledsknäppningar förekommer bland 25-35% av befolkningen.

Kan orsakas av Diskförskjutningar Diskförskjutning med återgång

Muskulär inkoordination Deviation i form Fibrösa adhesioner Kalcifiering av bindväv Subluxations-/tuberkelknäppning

=Röntgen=

=Karies= Kariologi sammanfattning med Kerstin Wennerholm

Vi har 160 ytor på tänderna om man räknar med dom incisala skären. Man måste både ta beslutet om varje yta är frisk ellerkarierad. Kariesregistrering: Notera skador i tanden som orsakats av kariessjukdomen Kariesdiagnostik: Då kollar man mer på sjukdomen. Det är kunskapen om kariessjukdomen Bedöma orsaken till skadan Bedöman skadans framtida förlopp – prodrigera Bedöma risken för framtida kariesangrepp på andra ytor – riskbedömning Utseende på karies och fyllningar samt plack Man får polera bort med polerpasta om det är mycket plack för att kunna se om det är karies under.





//Dessa instrument använder man: Man ska alltid torrlägga så att karies blir synlig. Detta kan man göra med bomullsrullar och blästra torrt.//



Man ska undvika att trycka på kariesskadan med sonden, eftersom man då kan skada den karierade ytan (se bild).



Munsäkerhet Håll undan kind och tunga med spegeln eller fingrarna Hur används salivsugen på bästa sätt? Tänk på att den går att bocka till. Effektiv och att det känns bra för patienten. Håller undan tungan Kontrollera att borr och polerkoppar sitter fast i ordentligt i vinkelstycket
 * Arbetsgång för kariesregistrering**

1. Torrlägg med bomullsrullar - rikta in ljuset -titta i spegeln 2. Blästra torrt 3. Inspektera ytorna. Använd spegeln. Rikta in ljuset. Undersök systematiskt alla ytor!

Placering: emalj, rotytan, atypisk yta och var på ytan. Ålder: äldre eller nyerupterad tand
 * När en kariesskada noteras bedöms följande saker:**

initial karies – ingen synlig kavitet, färgförändring, ytråhet
 * Aktivitet:**

manifest karies – kavitet med mjuk yta

kronisk karies – färgförändring, glatt yta

jämför även med tidigare röntgenblider – kan se om kariesskadorna prodrigerar  är aktiva!

Kavitet – ser den kliniskt Färg: ljus - mörk Ytstruktur: mjuk - hård Iatrogen skada: skada på granntanden vid lagning (granntandsskada). Differentialdiagnoser
 * Progression** – förändring av skadans omfattning över tid

Kliniskt registrerar man karies som: initialkaries, manifest karies, kronisk (inaktiv) karies, rotkaries eller sekundärkaries.

Tecknar sig alltid som vita band på tänderna eller opaka fläckar eller stråk. Dom avger en kritaktig eller neonvitt utseende. Det känns som ojämnheter när man känner med sonden. Det är viktigt att informera patienten om de initiala kariesskadorna, att de ej ska lagas och att dom ska fluorbehandlas. Det är bra att låna in gamla röntgenbilder för att kunna jämföra och bedöma om det är nytillkomna skador eller progression.
 * Initial karies**


 * Manifest karies eller dentinkaries**

Förlust av tandsubstans som givit upphov till en missfärgad uppmjukad kvaitet Aktivt kariesangrepp Gul till brunsvart färg Mjuk vid sondering Typiska ställen där karies finns är fissurer, approximalt under kontaktpunkten och marginala gingivan. Om man ser djupa kariesskador på bitewingbilder kan man ta en apikalbild för att se om tanden har apikal parodintit pga kariös pulpablotta.


 * Kronisk karies/inaktiv karies**

Kräver ingen behandling – endast estetiskt för patienten Oftast hård och blank Ofta missfärgad Med eller utan kvaitet


 * Rotkaries**

Det är viktigt med mycket fluor och högre koncentration på rotkaries – Duraphat 5000ppm Gulbrun missfärgad yta, uppmjuknad Finns främst på retentionsställen som marginala gingivan och längs emaljcementgränsen. Rotytor består av dentin och demineraliserar vid högre pH-värde jmf med emalj (ca pH 6) Muntorrhet kan vara en trolig orsak till rotytekaries på atypiska ytor, såsom i UK-fronten:



Finns på restaurerade ytor, under fyllningar Kariessjukdomen är viktig att behandla med förebyggande åtgärder för att förhindra nya skador och sekundärkaries
 * Sekundärkaries**

Ocklusalkaries ser man främst på röntgen. Ibland kan det finnas invaginationer på fissurer ocklusalt, där kan bakterier tränga in. Ocklusalkaries sprider sig in i dentinet innan tydliga tecken kan noteras på ockluslaytan, det är ett litet ingångshål och skadan sprids sedan under:




 * Missfärgningar och cuppings**




 * Karies efter tandställning - viktigt med fluor även om man har tandställning**

1. DMFT = Decayed-Missed-Filled-Teeth 2. DMFS = Decayed-Missed-Filled-Surfaces 3. DiMFS = Decayed+initial-Missed-Filled-Surfaces 4. SiC= Significant Caries Index Den 1/3 av populationen med högst DMFT-värde. Medelvärdet för SiC anges. En bättre spegling av dem som har det allra värst I Sverige har 12-åringar DFT 1,6. Men SiC är 3,8!
 * Olika kariesindex för att beskriva kariesfrekvensen:**

Beräkning av DMFT, DMFS och DiMFS samt sekundärkaries i %

DMFT, DMFS och DiMFS används:
 * I epidemiologiska studier, mellan landsting
 * För statistik på kliniker, ex inom Göteborg
 * Jämföra kariesdata internationellt, ex 12-åringar internationellt

Dessa saker bör man kunna innan man börjar räkna:
 * Visdomständer räknas aldrig, vi räknar alltså på 28 tänder.
 * Vi räknar inte med avstannad karies


 * DMFT**
 * D** = Vi summerar alla tänder som är karierade, med karierade menas alla med manifest karies (alltså alla 3:or!), sekundärkaries **(S)** och rotytekaries **(rr**). Ska i princip kunna göra undersökningen med spegel. __Ta inte med 1:or och 2:or!__ Kom ihåg att vi räknar tänder, alltså om du ser två 3:or på en tand räknas det fortfarande som en tand i DMFT.
 * M**= Antalet saknade tänder helt enkelt. Ta inte med visdomständer (8:or)!
 * F**= Dom tänder som är fyllda och inte karierade. Räkna även med kronor, det räknas som fyllda tänder.


 * DMFS**
 * D** = Vi summerar alla ytor som är karierade, med karierade menas alla med manifest karies (alltså alla 3:or!), sekundärkaries (S) och rotytekaries (rr). Ska i princip kunna göra undersökningen med spegel. Ta inte med 1:or och 2:or! Rotytekaries såsom rr räknas som 4 på front och 5 ytor på premolar/molarområdet.
 * M** = Antalet ytor som är borta. Så om en tand är borta så räknas det som 3 ytor på premolar och molar samt 2 ytor på fronten.
 * F** = Antalet fyllda ytor som inte har karies. Kronor och rotrester skattas med 4 respektive 5.


 * DiMFS** – säger kanske mer om hur det ser ut i pat:s mun, eftersom många skador är initiala
 * Di** = Lägger ihop initiala (1:or och 2:or) samt manifesta skador (3:or), dvs totala antalet kariesskadade tandytor.
 * M** =
 * F** =

Beräknas enligt formeln: antalet sekundärkariesangrepp x 100 / totala antalet fyllda ytor = får svaret i procent
 * Sekundärkaries i %**


 * Kariessjukdomens diagnostik**

Totala antalet tänder eller tandytor vid ett visst tillfälle oavsett om dom behandlats eller ej.
 * Kariesprevalens/kariesfrekvens:**

Antalet nya eller förstorande kariesangrepp under en viss tid (ofta 1 eller 1,5 års tid).
 * Kariesincidens/karieskaktivitet:**

Anger i vilken utsträckning en viss person vid ett givet tillfälle löper risk för att få karies (framåt i tiden)
 * Kariesrisk**

Tandnivå: Det vi registrerar på röntgen (D1,D2,D3) och även kliniskt. Patientnivå: Utgör en sammanfattning av kariesaktiviteten på tandytan. Man kollar på omfattning och läge på tanden, sedan beräknar man risken för karies.
 * Kariesdiagnoser kan man ställa på:**


 * Det finns olika kariesdiagnoser på patientnivå (kariesaktiviteten):**
 * Ej kariesaktiv: Inga aktiva kariesangrepp. Fyllningar samt kronisk karies kan däremot finnas.
 * Kariesaktiv: 1-2 nya aktiva kariesangrepp har uppkommit/utvecklats under ett år.
 * Högkariesaktiv: 3-10 nya aktiva kariesangrepp har uppkommit/utvecklats under ett år.
 * Extremt högkariessaktiv: >10 nya aktiva kariesangrepp har uppkommit/utvecklats under ett år och/eller atypisk karies som cirkulärkaries eller karies i uk-fronten.


 * Dagens diagnostik är svårare av ett flertal anledningar:**
 * Färre antalet individer som uppvisar sjukdomen
 * Kavitetsformation sker senare i processen
 * Långsammare kariesprogression
 * Tandfärgade fyllnadsmaterial
 * Ökat antal tänder hos äldre

Man vill helst laga så lite tänder som möjligt och hellre satsa på förebyggande åtgärder!

Diagnostik på röntgen Emaljkaries D1, D2 Dentinkaries D3 Rotkaries Sekundärkaries Erosioner

Tänk på att alla kariesskador inte syns på röntgen – komplettera med en klinisk undersökning!

Kronisk karies: Karies som ej progredierat enligt röntgen under flera år bedöms som kronisk karies.

Approximala skador som progredierat från D2 till D3 Om detta har en studie gjorts där man kunde se att 48% av kariesskadorna gick från D2 till D3 på 3 år. Men man kunde också se att 50% ej progredierat från D2 till D3 på 10 år. Genomsnittet för progrediering låg på hela 7-8 år. Det finns vissa ytor som progredierar snabbare än andra. 5:or distalt progrederar snabbare. Slutsatsen är att man inte behöver borra i alla tänder.

Faktorer som påverkar progressionshastigheten: Placering – var den sitter Ålder – yngre pat som är kariesaktiv går snabbare Kavitet Kariesrisk – högre kariesrisk går snabbare

När ska man laga ett hål? När man är säker på att det blir större. Om patienten har symptom – det gör ont När det är fult När funktionen behöver återställas

Men aldrig för att det bara finns karies!


 * Beslutsträd för att bedöma varje tand**

Nya undersökningsmetoder

Metoder för att mäta mineralförlust – upptäcka tidiga skador Diagnodent pen – komma in med infraröd laserfluoroscens och mäta den fluoroscens som uppstår när laserstrålen träffar en yta där en demineraliseing förekommer. På så sätt kan man upptäcka tidiga skador.

FOTI – Fiber optisk trans illumination. Lyser med en fiberoptisk apparat och ser hur karierade ytor kastar en skugga jämfört med friska.

Diagnocam – för upp en del över ocklusalytor och visar mörka fyllningar samt utbredning av karies. Sedan får man en kurva av detta på datorn.

Differentialdiagnoser till karies Vilket läge på tanden Utbredning på tanden och i bettet Färg, form och konsistens Förlopp: är det något som ändrar sig? Mineraliseringsstörningar ändrar inte sig över tid.

Erosion
 * Olika typer av differentialdiagnoser:**
 * Fluoros – vita fläckar**


 * Missfärgning**

Hypomineralisering/hypoplasi



Vita fyllnadsmaterial Fraktur Attrition

Abrasion Överskott Underskott



Dental erosion Icke-kariogen förlust av tandsubstans pga kemisk påverkan, ex bulimi och surt pH

Attrition Förlust av tandsubstans orsakad av tändernas friktion mot varandra Kan se det som facetter ocklusal, incisalt och approximalt. Ökar med åldern. Tandpressning.

Abrasion Orsakad av yttre mekanisk påverkan Tandborstning i kombination med slipande substans

Abfraktion Cervikal förlust av tandsubstans Mikrofrakturer orsakad av mekanisk belastning Skadan ser ut som en kilformig defekt

Dental erosion Skadan kan vara skålformad, kilformad eller diffust utspridd över tandytorna. Palatinalytorna exponeras. Aktiva ytor kan vara råa vid sondering Initialt sidenmatt yta övergår till blank om orsaken upphör Blottat dentin ökar progressionshastigheten Ökad risk för extrem hypersensibilitet (blottade dentintubuli) Låg salivsekretion ökar progressionshastigheten Tänderna ser gulare och tunnare ut Man kan också se cuppings ocklusalt Uppträder ofta med inslag av attrition och abrasion Anamnesfaktorer är av betydelse för diagnostik – intagsfrekvens av sur föda Dokumentation för diagnostik och terapiplanering av erosion: Saliv och bakterieprov Modeller Foto Tidig diagnostik och behandling viktigt för att undvika större bettrehabilitering



Notera de bortfrätta ytorna på ök-premolarer i röntgenbilderna nedan



Symtom vid uttalad erosion Ilningar vid födointag, tandborstning och kall luft Tänderna ser gulare ut (emaljen mycket tunn eller dentinet blottlagt) Tänderna ser tunnare ut/smalnar av Tänderna vittrar sönder


 * Fluoros**



Oftast följer dom vita fläckarna på emaljen perikymata mönstret, vilket skiljer sig från kritkaries där dom vita stråken följer marginal gingivan och ger en bågform. Sker ofta symmetriskt på homologa tänder (liknande tänder). Dom svårare fallen har ett mer gropliknande utseende (se bild till vänster), medans lättare fall så ser man vita fläckar (bild till höger). Höga fluorhalter i vatten, ex Uppsala eller brunnsvatten.


 * Amelogenesis imperfecta** – mutation i emaljprotein, missfärgade tänder




 * Tetracyklinränder – från medicinering, gråaktiga**


 * Rakitis- kalcium lagras inte in i skelettet på vanligt sätt under uppväxt**


 * Hur ofta ska vi kalla in patienter?**

Patienter med låg kariesrisk: Främst symtomatiska och estetiska åtgärder 18-24 månader

Patienter med hög kariesrisk: Kausal (sjukdomsinriktad) behandling Kontroll av behandlingseffekten Symtomatiska och estetiska åtgärder 6 månader, men ibland så tidigt som 3 månader.

Övrigt: Läs dom PM som Kerstin lagt upp på GUL!

=Endodonti=

Pulpans diagnoser
> Patienten upplever inga besvär från den aktuella tanden och vid stimulering svarar tandpulpan sensibelt. > Patienten upplever inga besvär från den aktuella tanden och vid stimulering svarar tandpulpan sensibelt. Det föreligger dock tecken som gör att man på goda grunder kan anta att pulpainflammation föreligger. Sådana tecken kan vara att en kariesskada når in till pulpan eller att en intern rotresorption observeras vid röntgenundersökning. > Tanden svarar sensibelt. Intermittent eller kontinuerlig smärta som ofta kan provoceras med termiska stimuli. > Pulpan saknar fungerande cirkulation och betraktas som död. > Vid diagnostillfället är pulpavävnaden avlägsnad och uppgifter om ursprungsdiagnos saknas. > Kanalen är helt eller delvis rotfylld.
 * **Kliniskt frisk pulpa**
 * **Asymptomatisk pulpit**
 * **Symptomatisk pulpit**
 * **Pulpanekros**
 * **Utrensad kanal**
 * **Rotfylld kanal**

Apikala vävnadens diagnoser
> Kliniska eller röntgenologiska tecken på apikal sjukdom saknas. > Kliniska och/eller röntgenologiska tecken på apikal parodontit föreligger men patienten är besvärsfri. Pulpan är nonsensibel (nekrotisk) eller tanden är rotfylld. > Kliniska och/eller röntgenologiska tecken på apikal parodontit föreligger och patienten uppvisar symtom i form av exempelvis smärta, ömhet, svullnad eller feber. Pulpan är nonsensibel (nekrotisk) eller tanden är rotfylld.
 * **Apikalstatus utan anmärkning**
 * **Asymptomatisk apikal parodontit**
 * **Symptomatisk apikal parodontit**

Anamnes
Patientens beskrivning av tandvärk ger stark misstanke om pulpit eller apikal parodontit, men frånvaro av symptom är ingen garanti att vävnaden är frisk.

Ofta skarp, kortvarig smärta: Spontan Utlöst vid temperaturförändringar Vid intag av söta produkter.
 * Tecken på inflammation i pulpavävnad**

En dov, kontinuerlig eller intermittent smärta med lång duration Ömhet vid belastning Inte längre temperaturkänslig
 * Tecken på inflammation i periapikal vävnad:**

Tidigare utförda omfattande fyllningar och kronor, rotbehandlingar och trauma mot tänder och käkar?

Klinisk undersökning
Undersök: Tänder/regioner där patienten uppger symptom eller upplevt tidigare trauma Djupa fyllningar Djup karies Tidigare rotfyllda tänder

Intra- och extraoral vävnad inspekteras med avseende på svullnad, assymetrier, fistlar och rodnad.

Tänderna inspekteras med avseende på Karies Dåliga fyllningsskarvar Sprickor

Fickdjup och furkationser mäts för att undersöka kommunikation till periapikal vävnad. Palpations- och perkussionsömhet ger misstanke om inflammation i periapikal vävnad.

Sensibilitetsundersökning
Om en pulpa svarar sensibelt betraktas den som vital.

> Innebär att en svag elektrisk signal sänds genom tanden och stimulerar pulpala nerver. Tanden som ska testas bör isoleras från granntänder med ex empelvis ett plaststrips. Jämför helst reaktionen med granntand eller kontralateral. Stimulerar främst pulpans A-delta-fibrer.
 * **Elektriskt test**

> Innebär att kyla via kylspray på bomullspellet, is, kallt vatten eller blästring med luft appliceras på tanden. Tester med värme har dålig diagnostisk säkerhet och rekommenderas inte.
 * **Termiskt test**

> Innebär att karies exkaveras eller en testkavitet borras utan bedövning till eventuell sensibel reaktion alternativt tills man når nekrotisk pulpavävnad.
 * **Mekaniskt test**

Termiskt test med kyla har bättre diagnostisk säkerhet än elektriskt test.
 * Svårigheter vid sensibilitetsundersökning**
 * //Uteblivet sensibelt svar// trots att tanden är vital kan bli fallet vid test av tänder med oblitererade rotkanaler eller efter trauma då sensibiliteten kan vara tillfälligt nedsatt.
 * //Sensibelt svar// trots att tanden inte är vital kan utlösas av att signalen leds ut i parodontiet eller till granntand. En orolig patient kan reagera trots att ingen signal når pulpans nervtrådar.

=Käkkirurgi=

Socialstyrelsens föreskrifter (2008:14 M, kapitel 3, §6)
Patientjournalens innehåll

6 § Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska säkerställa att en patientjournal, utöver vad som krävs enligt 3 kap. 5-8 och 11 §§ patientdatalagen (2008:355), i förekommande fall innehåller

- uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar, - uppgifter om ordinationer av t.ex. läkemedel och olika behandlingar, - uppgifter om förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel, - undersökningsresultat, - uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen, - uppgifter om vårdhygienisk smitta, samt - epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård.

Rutinerna ska vidare säkerställa att patientjournalen innehåller en markering som ger en varning om att en patient har visat intolerans eller har en överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv eller hälsa. Markeringen ska göras på ett sådant sätt att den är lätt att uppmärksamma.

=Mikrobiologi=

=Parodontologi=

**Inflammation**
Kliniska tecken på inflammation: Röd, svullen gingiva och blödning orsakat av närvaro av inflammatoriskt cellinfiltrat.


 * Bleeding on Probing (BoP)** - Blödning vid sondering av tandköttsficka. Påvisar patologi.


 * Marginalt blödningsindex (MBI)** - Blödning vid sondering av margo gingivae indikerar sjukdom. Marginal blödning utan blödning från fickan är en indikation på att parodontalbehandlingen lyckats men att patienten själv haft dålig plackkontroll. Blödning från fickan utan marginal blödning visar att patienten skött plackkontrollen men parodontalbehandlingen misslyckats.

Gingivala retraktioner

 * Mekaniska faktorer** - Abrasionsskador ex. tandborstskador, piercingar, snus.


 * Lokaliserade plack-inducerad inflammatoriska lesioner** - Som följd av utläkt inflammation, ödemet i vävnaden försvinner. Initialt djupa fickor uppvisar mer retraktion än grunda fickor.


 * Generaliserade former av destruktiv parodontal sjukdom** - Fästeförlust.

Fickdjup

 * Probing pocket depth (PPD)** - Det uppmätta avståndet mellan gingivalranden och botten av tandköttsfickan. PPD <4mm räknas ej som patologiskt
 * Clinical attachment level (CAL)** - avståndet mellan ECJ och fickans botten.

Furkationsanalys
Möjligt att känna furkationsmynningen vid sondering, ≤ ⅓ i horisontalled I regel inte synlig på röntgen
 * Furkationsinvolvering grad 1**

Sonderbar furkatur men utan att sonden når helt igenom, ≥ ⅓ i horisontalled Ofta synlig bennedbrytning på röntgen
 * Furkationsinvolvering grad 2**

Sonden kan passera helt igenom furkaturen. . I regel tydlig bennedbrytning på röntgen
 * Furkationsinvolvering grad 3**

Tandmobilitet
Fästeförlust till följd av av parodontal sjukdomsprogression I anslutning till periapikala lesioner Efter parodontalbehandling Trauma från ocklusion Inflammation, ICT (inflammatory cell tissue) är mindre motståndskraftig då kollagenet har tappat sitt syfte.
 * Orsaker**


 * Grad 0**: Fysiologisk mobilitet mätt på kron-nivå. Tanden är mobil inom alveolen, ungefär 0,1-0,2mm i horisontell riktning


 * Grad 1**: Ökad mobilitet i tandens krona, som mest 1mm i horisontell riktning


 * Grad 2**: Mer än 1mm rörlighet i horisontell riktning


 * Grad 3**: Rörlighet i horisontell och vertikal riktning

Alveolära benet
Röntgenundersökning visar alveolarbenets höjd och täthet. Används för att bekräfta diagnosen.

Oral hygien
Plackregistrering

Diagnoser
BoP Ingen förlust av CAL eller alveolarben PPD ≤3 mm Pseudofickor
 * Gingivitis**

BoP PPD ≤5 mm, oavsett morfologi på parodontala lesionen Angulär och/eller horisontell benförlust
 * Parodontitis superficialis**

BoP PPD ≥6 mm, oavsett morfologi på parodontala lesionen Angulär och/eller horisontell benförlust
 * Parodontitis profunda**

Parodontit med furkationsinvolvering
 * "... et interradicularis"**

BoP Ingen benförlust Pseudofickor
 * Peri-implantär mucosit**

BoP / Pus vid sondering PPD ≤5 mm Angulär och/eller horisontell benförlust
 * Peri-implantitis superficialis**

BoP / Pus vid sondering PPD ≥ 6mm Angulär och/eller horisontell benförlust
 * Peri-implantitis profunda**