TP5DIP+Bettfysiologi+sammanfattning

Det som avgör om behandling sätts in är om pat känner smärta. Anamnes och klinisk undersökning är viktigast för diagnostik, men hänger inte alltid ihop – pat känner smärta men vi hittar inget på vår kliniska undersökning. Då kan smärtan vara dental, relaterad till öronproblem etc. Anamnes tar mest tid av de två, då pat ofta känner oro, ängslan, är rädd för att det är en tumör etc. Viktigt att lyssna (var en bra medmänniska), iakttaga (kroppshållning, gamnacke à  kompenserar med att spänna käkarna) och fråga (5 om lokala symtom, 5 om annat). > > > > >
 * TP5DIP – BETTFYSIOLOGI **
 * Klinisk undersökningsteknik - Bengt Wennerberg – 19/1 **
 * //Anamnes //
 * //Klinisk undersökning //– görs för att bekräfta fynden som framkommit vid anamnesen
 * //Avbildning //:
 * o Röntgen
 * o CT: datortomografi – hårdvävnad, käkleder
 * o MRI: magnetresonans - mjukvävnad, käkledsdisk
 * o Ultraljud: mjukvävnad
 * //Laboratorieprov //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">: Synovialvätska, blodprov – sker sällan, men görs ex vid gikt då man har kristaller i sin ledvätska.
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 16pt;">Bettfysiologi = 5x5 – allt är en faktor av fem //**
 * 1) **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">1. ** **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">5 frågor om lokala symptom – anamnes **
 * 2) **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">2. ** **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">5 frågor om annat – anamnes **
 * 3) **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">3. ** **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">5 kliniska undersökningsmoment **
 * 4) **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">4. ** **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">5 kliniska diagnoser **
 * 5) **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">5. ** **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">(5 behandlingar) **
 * 1) **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">1. ** **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">5 frågor om lokala symptom – anamnes **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">1a. NÄR? **
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">När kommer besvären, konstant eller periodvis smärta, dygnsvariation (morgon-kväll).
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Värst på morgonen, bättre mot eftermiddag och kväll à <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> relaterat till problem under nattid (sömn).
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Bättre på morgonen men tilltar under dagen à <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> relaterat till problem under dagtid.
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Migrän (inga symtom under stressiga perioder men kommer på helgerna) vs spänningshuvudvärk (symtom under stressiga perioder men lugnar sig på helgerna).
 * • 7 <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Viktigt att fråga //när// – inte bara ge bettskena till alla pat. Besvär på dagen à <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> bettskena som man har över natten hjälper inte, snarare rörelseträning och beteendeterapi.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">1b. VAR? **
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Punktformig eller diffust utbredd.
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Pekar med ett finger på proc condylaris – käkledsrelaterat.
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Pekar med ett finger på proc coronideus – m. temporalis fäste
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Handen över hela käkområdet – muskelrelaterad eller refererad smärta.
 * • 7 <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Lokaliserad – ledsmärta. Diffus – muskelsmärta.
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Ett eller flera områden. Om fler områden à <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> avgör om dessa hör ihop, ex huvudvärk i samband med käkledssymtom. Kanske är det refererad smärta från axlarna?
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Pat med kraftiga käkar har väldimensionerade käkar och muskler och klarar därför större belastning, jmf. med avlånga ansikten
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Smärtteckning (nedersta bilden) – får rita upp vart smärtan är.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">1c .HUR? **
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Karaktär – dov, molande, tryckande, pulserande (muskelrelaterad) vs stickande, huggande, bultande (ledrelaterad).
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Lätt, måttlig, intensiv.
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Ömhet, trötthet, stelhet – troligen muskelrelaterat.
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Skatta på en skala 0-10 à <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> muskelsmärta oftast lägre (5) jämfört med ledsmärta.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">1d. HUR LÄNGE? **
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Duration, hur länge har det hållit på.
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Kom smygande eller började i en specifik fas i livet (tonåren).
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Mer diffust kan vara muskelrelaterat (tandpressning), mer plötsligt ledrelaterat (käkledslåsning).
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Om pat haft sin smärta länge är det svårare att behandla och sämre prognos.
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">I samband med trauma (förkortad käke på ena sidan), jobbig fas i livet (dödsfall i familjen), pat känner sig mobbad på jobbet, efter tandrestauration, bettrehabilitering, rotbehandling.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">1e. UTLÖSANDE/LINDRANDE FAKTORER? **
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Funktion (gapning, tuggning, gäspning) förvärrar ofta led- och muskelproblem.
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Att inte röra käken lindrar ofta.
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Statisk belastning vid tandpressning leder till ischemi à <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> smärta. Smärtan kan lindras om man tuggar tuggummi för då kommer blod till musklerna och syresätter dem igen.
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Om smärtan påverkas av temperaturväxlingar.
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Ändrad kroppställning – ex framåtböjt huvud framkallar smärta à <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> kan vara sinuit (bihåleinflammat)

> > > > >
 * 1) **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">2. ** **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">5 frågor om annat – anamnes **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">2a. TIDIGARE BEHANDLING? **
 * • <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Fungerade bettskena, akupunktur, sjukgymnastik, penicillin (om man tror det är öronrelaterat).
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">2b. MEDVETEN OM PARAFUNKTIONER – käke, axlar, nacke? **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Tandpressning- och gnissling, tngpressning, tung-läpp-kindbitning
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Problem i rygg, axlar, nacke.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Nagelbitning – för fram uk och tröttar ut musklerna samt orsakar mikrotrauma på käkleden.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Endast 10-15% är medvetna om sina parafunktioner.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">2c. ALLMÄNSJUKDOMAR – led/muskel? **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Reumatoid artrit (RA) drabbar käkled. Fibromyalgi (muskel). Depression (psykiska).
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">2d. STRESSFAKTORER? **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">– Hemma, på jobbet. Kan förvärra parafunktioner.


 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">2e. MEDICINERING – pga smärtan **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Receptfria smärtstillande funkar sällan på muskelsmärta.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Antiinflammatoriska kan hjälpa mot inflammation i käkleden och käkledssmärta, ex Ipren, Voltaren.
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Alvedon har inte någon antiinflammatorisk egenskap och funkar därför inte.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Bättre att ta en kur på 7/14 dagar istället för att ta medicinen bara då och då.

> >> >> **//<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">1. Inkoordination mellan muskel och disk //** >> <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> Inkonsekventa knäppningar utan något regelbundet mönster eller knäppningar vid öppning och/eller stängning. Kan ibland knäppa mycket, ibland litet och ibland inte alls. Inkoordination mellan m. pterygoideus lateralis båda bukar. >> >> **//2. Käkledsdiskförskjutning med återgång//** (vanligast) >> Reciproka knäppningar kommer vid gapning och slutning, men vid olika tillfällen. >> Vid gap inträffar ett klickljud (25-30mm, när disken rört sig upp på condylen), sedan kommer ett sent stängnings-klick (när disken sedan återgått till vilopositionen, dvs. framför condylen). Försvinner om man protruderar hakan och biter ihop. >> >> >> >> >> >> >> >> **//<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">3. Hypermobilitet //** >> <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> Överrörlighet i käkleden. Vid stora gapningsrörelser (över 50 mm), ett sent öppningsklick/upphakning = tuberkelknäppning = ”subluxation”. På sidan som är överrörlig kommer käken att röra sig längre förbi tuberculum articulare, vilket gör att hakan går åt motsatt håll kontralateralt (motsatt sida). Kan uppkomma om käken hoppat ur led någon gång (luxerat). >> >> >> **//<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">4. Strukturella förändringar av disken, kondylen eller ledytan //** >> <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Klickljud vid öppning och stängning, då mandibeln befinner sig i ett specifikt läge. Oftast äldre pat. Uppkommer också ofta skrapljud. >>
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">3. 5 kliniska undersökningsmoment **//<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">– se även undersökningspappret vi fick på klinik //
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Hur bekräftar man bilden man fått under anamnesen? **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Informera först pat vad man kommer göra – känna med fingrar, palpera muskler och käkleder.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Systematiskt - börjar utifrån och går in i munnen
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Ögonkontakt – pat sittandes. Se blink/palpebralreflexen vid smärta.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Jämför hö/vä sida – är det någon skillnad mellan sidorna. Bilateralt i den mån det går.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">3a. KÄKLEDER – 0,5 kg tryck **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">7Hitta käklederna, strax framför öronen.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Gapa – stäng munnen, totalt 3 gånger.
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Palpationsömhet över leden //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> - blinkreflex
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Rörelsesmärta över leden, kind, tinning //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">.
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Rörelsemönster vid gapning/slutning //
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Deflektion - åt sidan. Mekaniskt hinder i vägen – ofta disken.
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Deviation - uk ut åt sidan och sen rak igen – som ett S.
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Ingen translation på högersidan à <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> hakspets går åt höger vid gap.
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Titta alltid på den sidan där underkäken går.
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">7Inskränkt gapförmåga //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – under 40mm. Normalt 55mm.
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Tungimpressioner //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – syns när tungan vilar på munbotten om pat gapar.
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Skrapljud //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – stetoskop på okbågen, kan vara skada på ledytan.
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">7Knäppning //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">ar:
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">3b. TUGGMUSKULATUR – 1 kg tryck **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Frågar om det är någon skillnad hö/vä och även om det strålar ut någonstans (refererad smärta).

> > > > > > > > > > >> > > > > > > //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">1. Abrasion //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">: förlust av tandubstans förorsakad av friktion mot ett främmande ämne oberoende av ocklusionskontakt, t.ex. tandborste, (gruv)damm hos gruvarbetare, grus, dålig saliv à <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> ökad friktion. > > > > //2. Attrition//: förlust av tandubstans förorsakad av normal tuggaktivitet. Denna är antigen fysiologisk (vä bild, med åldern), intensifierad (28 år) eller patologisk (45 år, tandsubstans försvinner för snabbt). Tandpressning- och gnissling. > > > //3. Erosion//**:** förlust av tandsubstans till följd av kemisk påverkan utan involvering av bakterier. Detta leder till en //total// destruktion av tandytan, likt en osthyvel på en ost. Blottar det gulaktiga dentinet. Sur kost eller anorexi (se bild). > >
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">M. temporalis //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> - ffa den anteriora delen. Använd 3 fingrar, håll ett par sekunder, flytta på 3 ställen. Även intraoral palpation av fästet på processus coronideus.
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">M. masseter //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – går lätt att komma åt ursprung vid okbågen (arcus zygomaticus). Känn på 3 ställen.
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">M. trapezius //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – om pat har problem med nacke och smärta, dålig hållning. Ta reda på om problemet är i käkarna eller om pat ska skickas till sjukgymnast parallellt med vår behandling. Palperar ner till delen som går till axlarna.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Vi undersöker inte: M. pterygoideus med/lat, M. digastricus
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">3c. GAPFÖRMÅGA **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Mäter först maximal incisalskärsavstånd och plussar sedan på vertikala överbitningen.
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Vad gör man om en pat bara kan gapa lite? Vi tittar på: **
 * o //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Aktiv gapförmåga //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – det pat kan gapa själv.
 * o //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Passiv gapförmåga //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – tittar på svikten, töjer upp lite extra med fingrarna (bild). Gapförmåga med assistans. Om svikten är större än 5mm och pat har smärtproblem kan det vara myalgi (muskelsmärta). Kan man inte töja något alls och det bara tar stopp kan det vara ett diskrelaterat problem.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">3d. BETTFUNKTION – **<span style="font-family: "Times New Roman",serif;">kan se <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> följderna av problemen (ex nedslitna tänder pga tandpressning)
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Morfologi //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">– Angle-klasser: klass I = normalt. Klass II = överbett. Klass III = underbett. Öppet/djupt. Kors/saxbett. Stor skillnad mellan IP-RP –mer än 0,5 mm.
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Stabilitet – //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">finns det kontakter på båda sidor och är de jämnt fördelade. Kontakt på bara ena sidan kan leda till muskelhypertrofi där.
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Interferenser //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">– någon tand som gör att pat inte kan få en bra funktion. Arbets-/balansinterferens. På bilden ses en balansinterferens – pat har glidit med uk åt höger (grön pil) och fått intereferens på balanssidan (röda pilar).
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Tandslitage (attrition-abrasion-erosion) – //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">ofta en kombination av alla tre.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">3e. MJUKVÄVNADER **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">– tecken på parafunktion. Kindlister, läppimpressioner, tungimpressioner.

<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> **3f. GENERELL ÖVERRÖRLIGHET** - särskilt vid knäppning + om pat är ung tjej. //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">HMS //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – hypermobility score. Får 1 poäng för varje sida man kan göra de olika rörelserna på (se bild). Gränsen går vid 3 poäng. Överrörligheten gör att:
 * 1) <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">1. Käkleden lättare hoppar ur sin position och luxerar
 * 2) <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">2. Man har mer elastiskt kollagen à <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> käkledsdisken förskjuts lättare ur sin position vid tandpressning- och gnissling.

>> >>
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;"> 4. 5 (6) kliniska diagnoser **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">4a. Myalgi/Huvudvärk relaterad till TMD **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Smärta av muskulär bakgrund.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Smärta både vid vila och funktion. Patienten känner igen smärtan.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Palpationsömheten ska finnas:
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">På minst en av m. temporalis, m. temporalis fäste eller m. masseter
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">På samma sida där pat har sin smärta.
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Huvudvärk relaterad till TMD **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">är att smärtan och palpationsömhet ligger i tinningen. Annars samma kriterier som myalgi.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">4b. Käkledsdiskförskjutning med eller utan återgång **

> > >
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> …med återgång **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">:
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Käkledsknäppningar som är reciproka (vid gapning och slutning)//.//
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Knäppningarna försvinner om man protruderar hakan och biter ihop.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">… utan återgång **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Patienten har en tidigare historia av knäppningar som nu försvunnit.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Passiv gapning som är mindre än 40 mm (reducerad gapförmåga).
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">4c. Käkledsartralgi **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Synonymt med käkledsartrit.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Smärta i käkledsregionen vid både vila och funktion.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Palpationsömhet vid käkleden.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Inga käkledsljud.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Traumatisk artrit är vanligaste orsaken till artralgi, dvs pat har belastat sina käkleder väldigt mycket.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">4d. Degenerativ käkledssjukdom **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Synonymt med osteoartros = skrapljud vid käkrörelser + inga symtom (smärta).

<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> **4e. Degenerativ käkledssjukdom + käkledsartralgi** (lägger ihop 4c+4d) >
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Synonymt med osteoartrit = skrapljud vid käkrörelser + symtom (smärta).
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Skrapljud vid käkrörelser.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Smärta i käkledsregionen vid både vila och funktion.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Palpationsömhet vid käkleden.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">4f. Subluxation **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Synonymt med tuberkelknäppning.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Käken låser sig vid gapning.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Pat kan inte stänga munnen utan att göra någon manöver, exempelvis hjälpa till med händerna.


 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> DC/TMD **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> grundar sig på två axlar: fysisk (se de 6 ovan) och psykisk diagnos, som används för att få en känsla av depression och somatisering, se fråga 25 (a-ff) på undersökningspappret för bettfys.


 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> Andra diagnoser som man kan ha **
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Myospasm //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – kramp i muskeln, pat kan ej gapa.
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Myosit //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – inflammation i muskeln, ofta efter trauma eller infektion.
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Kontraktur //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – svårt att gapa eftersom kollagenfiber växer till i muskeln à <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> svårare att sträcka muskeln. Efter strålbehandling.
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Hypertrofi //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> (i masseter om man bara har tandkontakter på ena sidan)///atrofi//
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Neoplasi //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – tumör

<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Anamnes = sjukdomshistoria, patientens egen redogörelse för sina besvär.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 18pt;">Anamnes – Alvaro Campos – Klinik – 21 jan **

<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> Autoanamnesen, ett frågeformulär som pat fyller i, är ett hjälpmedel (se bettfyspapper från klinik).

<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> Anamnesdelen är mycket viktig för att ställa diagnos och delas in i två avsnitt:
 * 1) <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">1. Frågor av allmänmedicinsk och psykosocial relevans = allmän och social anamnes
 * 2) <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">2. Frågor direkt relaterade till tuggsystemet = lokal anamnes
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">Allmän anamnes **
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Allmänsjukdomar //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – fysiska, psykiska och ev. behandling, behandlande läkare, ärftliga sjukdomar
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Medicinering //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – pat kan ta mediciner fastän den säger att den är ”fullt frisk”
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Allergier //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – bedövning/penicillin
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Blödning //
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Sociala //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> //förhållanden//
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Pat:s förväntning/attityd till behandling //
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">Social anamnes **
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Civilstånd //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – gift, singel, sambo, ensamstående
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Barn //
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Sysselsättning //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – ansträngande jobb, sitter stilla mycket à <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> kan bli stel, arbetslös
 * //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Hobby/fritidsintressen //<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – ”jag har inga fritidsintressen” à <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> pat sitter hemma och funderar mycket på smärtan à <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> smärtan förvärras.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">Lokal anamnes **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Se Bengts föreläsning ovan.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">5 frågor om lokala symtom - När, var, hur, hur länge, utlösande/lindrande faktorer.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">5 frågor om annat – tidigare behandling, medveten om parafunktioner, allmänsjukdomar, stressfaktorer, medicinering.


 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 18pt;">Funktionsundersökning – Alvaro Campos – Klinik – 5 feb **

//<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 16pt;">Se pappret vi fick utdelat på funktionsundersökningen! // <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Börja med de tre frågorna relaterade till bettfys och palpera sedan m. temporalis, m. masseter och m. temporalis fäste samt käkleden vid rörelse. Om man då får några fynd kan man gå vidare med den mer omfattande kliniska undersökningen (gapförmåga, bettförhållanden, ocklusion etc).
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">1. Extraoralt **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">– pat generella kroppshållning, ansiktsassymmetri/svullnader <span style="font-family: "Times New Roman",serif;">, ärr i ansiktet efter trauma/operation, nagelbitning

> > > > > > > > > > > >
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">2. Palpationsfynd **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;"> **– görs alltid i avslappnat läge för både käke och muskler**
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Gradering av ömhet vid palpation **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – stå framför patienten:
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Grad 1 – lätt palpationsömhet, pat upplever skillnad mellan hö och vä sida.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Grad 2 – tydlig palpationsömhet, blink/palpebralreflex eller avvärvjning.
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Käkled lateralt **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – 0,5kg tryck. 1 cm framför tragus. Be pat gapa à <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> bildas en liten grop där käkleden ligger i sitt viloläge. Vid gropen palperar vi sedan med käken i vila.
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">M. temporalis anterior **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – känner muskeln när pat biter ihop. Alla muskler palperas med 1 kg tryck (i avslappnat läge).
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Käkvinkel/hals **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">– letar efter förstorad lymfkörtlar, inte musklerna m. pterygoideus med eller m. sternocleidomastoideus.
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">M trapezius/nacke – **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">från axlarna och uppåt. Be pat böja huvud framåt lite.
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">M masseter superficialis **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – känner när pat biter ihop, ligger rätt långt bak.Lateralt om ramus. Palpera hela vägen från os zygomaticus ner till angulus.
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">M temporalis fäste – **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">processus coronideus. Åker en bit fram när pat gapar och blir mer lättillgänglig då. Följ ramus främre kant så långt det går, gå in medialt och tryck sen lateralt åt.

>
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">3. Käkledsfunktion **
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Inskränkt rörlighet **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">– ska finnas rotation och translation på bägge sidor. Om bara rotationsrörelse à <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> inskränkt (under 40mm). Normalt 55mm.
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Krepitation **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">– skrapljud. Som när man gnuggar håret mellan fingrarna.
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Knäppning **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">– som när man knäpper fingrarna.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Käkledsljud hörs bäst om med stetoskop på okbenet/pannan (om pat har skägg).

> > >>
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">4. Rörelsekapacitet **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Anges i hela mm. Skriv vilka tänder du mäter mellan, exempelvis 21-31.
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Vertikal överbitning **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – be pat bita ihop, rita en linje där överkäksincisverna överlappar underkäksincisiverna och mät. Om det är öppet bett blir det minus framför, exempelvis -3 mm.
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Horisontell överbitning – mät med linjal från överkäkens incisalskär in till underkäkens incisiver. **
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Max incisalskärsavstånd – **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">mellan incisalskär på ök och uk!
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Skillnad mellan //max gap//, som är incisalskärsavstånd + vertikal överbitning.
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Om smärta uppstår vid uppgap, skriv också var (kind/käkled hö/vä/bilateralt).
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Om öppet bett på ex 3mm drar man bort detta från vad man mäter med sin linjal.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">5. Bettförhållanden **
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Angle klass I, II, III. **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> Tittar främst på 6:orna.
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Klass I = neutralt = mesiobuckala kuspen i ök biter i centrala fossan på uk.
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Klass II = postnormalt = överbett = distobuckala kuspen i ök biter i centrala fossan i uk.
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Klass III = prenormalt = underbett = mesiala delen av ök 6:a träffar distala delen i uk 6:a.
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Frontalt **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">: vertikal överbitni - normalt (0-4 mm), öppet (<0 mm), djupt (>4 mm)
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Transversellt: normalt, korsbett, saxbett **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">. **Enstaka tand** ** à ****<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> korsbitning, saxbitning. **
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Normalt ska ök:s buckala kusp bita vara utanför uk:s buckala kuspar.
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Är det korsbett så ök:s buckala kuspar innanför uk och biter in i fissursystemet.
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Vid saxbett biter mot palatinala delen i ök mot buckala delen i uk. Inverterat saxbett = tvärtom.


 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">6. Bettstabilitet **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Antal kontakter i bettet vid IP.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Använd artikulationsfolie eller papper samt hållare.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Räkna antalet kontaktpar på molarer, premolarer och canin/front på höger och vänster sida.
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Max kontaktpar per sida: 3 i molar (om man har visdomständer), 2 i premolar, 3 canin/front.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Hur många tänder har kontakt med sin antagonist?
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Varje tand räknas bara //en// gång!
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Många tänder i ök har kontakter mot två tänder i uk.
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Ök 6:a som har kontakt med en uk 7:a och 6:a räknas bara i ett av fallen, ex ök 6a-uk 7:a är ett kontaktpar.

> > > > > >> >> >>
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">7. Parafunktion **
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Bruxofacetter **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – ofta på front och caniner.
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Tungimgpressioner **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">- syns tydligast när tungan är avslappnad. Tjuvkika när patienten pratar.
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Kindlist **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">– blir ofta som en liten vit kant långt bak.
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Läppimpressioner **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">8. Underkäkens rörelsemönster **
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Ta en linjal och se hur uk rör sig i förhållande till den när pat gapar långsamt och sluter ihop.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Deflektion = viker av från medellinjen (vä bild)
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Deviation = viker av från medellinjen och går tillbaks till medellinjen igen (hö bild).
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">9. Bettfunktion **
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Interferenser i RP **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;"> – ska normalt bara finnas en eller två kontakter i RP. Titta särskilt på om underkäken går mer än 0,5mm lateralt (åt sidan) när patienten glider från RP till IP.
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Interferenser i arbetssidan/laterotrusion = åt det hållet man rör käken **
 * o <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Vill ha kuspidskydd (hörntandskontakt) eller gruppfunktion (premolar + molar)
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Interferenser i balanssidan/mediotrusion **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">– //förhindrar// kontakt på arbetssidan. Kan fortfarande ha en //kontakt// på balanssidan utan att det är en //interferens// och förhindrar kontakt på arbetssidan. Använd ocklusionsfolie och dra lite i pappret för att se om det finns interferens.
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Interferens i protrusion **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">– normalt sett ha kontakt på varje incisiv på varje sida av medellinjen
 * <span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 14pt;">10. Övrigt **
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">HMS = Hypermobility Score **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">. Se Bengts föreläsning.
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Generell kroppshållning **
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Muskelhypertrofi **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">– vänstra masseter tjockare än högra.
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Asymmetrier och svullnader **
 * **<span style="font-family: "Times New Roman",serif; font-size: 12pt;">Ärr efter trauma **