TP5FAN+Farmakologi+-+opioider+och+NSAID


 * Läkemedel för behandling av smärta (Opioder+NSAID) – Jonas Melke – 24/5 **

- //Icke-narkotiska//: analgetisk effekt utövas perifert (utanför CNS), NSAIDs (non-steroidal //anti-inflammatory drugs)// och paracetamol - //Narkotiska//: Medel där den anagetiska effekten främst utövas centralt (dvs i CNS), morfin
 * Indelning av analgetika – styr vilka preparat man väljer och hur man kombinerar dem **


 * __ ICKE-NARKOTISKA PREPARAT (PERIFERT) – NSAID, PARACETAMOL __**

NSAID har 3 huvudeffekter
 * 1) 1. Smärta
 * 2) 2. Inflammation – verkar anti-inflammatoriskt, börjar med NSAID och kan trappa upp med kortison
 * 3) 3. Feber

- Nociceptiv smärta (”vanlig” smärta) – triggad från smärtreceptorer (nociceptorer – fria nervändar) - Neurogen smärta – nervtrådarna är skadade vid MS, cancer, trauma - Psykogen – tolkning i hjärnan av stimuli som blir ”fel”, ångestsjukdomar
 * 1. Smärta**

Prostaglandiner – ju fler som finns runt en smärtreceptor desto mer lättutlöst är receptorn. NSAID sänker prostaglandinnivåerna à höjer smärttröskeln

- Frisättning av mediatorer vid inflammationsområdet – prostaglandinerna påverkar - Ökat blodflöde (vasodilatation) - Plasmaläckage, permeabilitet à ödem, svullnad - Immunceller, leukocyter, följer med plasma - Läkningsprocessen
 * 2. Inflammation**

- Cellerna delar sig snabbare och enzymerna produceras snabbare - Feber är ett tecken till oss själva att vi inte mår bra à vilar, dricker mer - Vid inflammation frisätts IL-1 som tar sig till hypothalamus där prostaglandiner frisätts - Prostaglandinerna drar igång feberreaktionen (höjer kroppens termostat) - Vi behöver INTE kunna de olika sorters prostaglandinerna, räcker med att veta att PG står för det
 * 3. Feber**

- Fosfolipider à arakidonsyra > //COX// à prostaglandiner + leukotriener + tromboxan A2 <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Leukotriener och prostaglandiner är ”lokala hormoner” med autokrin eller parakrin signalering. <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Cyclooxygenas = COX à enzymet som bildar prostaglandiner från arakidonsyra. <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- COX är NSAIDs måltavla à NSAIDs är enzymhämmare (COX-hämmare). <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Bromsar COX à får mindre tromboxan A2 à koagulationshämmande effekt à förlängd blödn.tid <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- NSAID hämmar COX à ansamling av arakidonsyra à större andel bryts ner till leukotriener <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Leukotriner kan ge en ökad luftrörskontraktion à problem om man ger NSAIDs till en astmatiker <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Prostaglandiner sänker smärttröskeln à får mer ont ju fler prostaglandiner som finns frisatta
 * Prostaglandinsyntesen **

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Enzym som produceras i de flesta vävnader <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Finns hela tiden närvarande <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Bildar prostaglandiner à viktigt för magslemhinnans barriärfunktion <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Viktigt för trombocyternas funktion – möjliggör omvandling till tromboxan A2
 * Cyklooxygenas 1 (COX-1) **

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Bildas först vid inflammation à orsakar feber och inflammationsreaktionen
 * Cyklooxygenas 2 (COX-2) **

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Non-steroid anti-inflammatory drug <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Hämmar COX-1 och COX-2 = COX-hämmare <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Alla klassiska preparat är oselektiva, alla (utom ASA) är reversibla
 * NSAIDs **

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Analgetisk effekt <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Febernedsättande <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Antiinflammatorisk effekt <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Obs! Ingen infektionshämmande effekt
 * Effekter**

1) //Gastointestinala (vanligast)// – minskar prostaglandiner à minskat skydd för slemhinna à magsår 2) //Njursvikt/störd njurgenomblödning// – NSAID drar ihop kärlen som går till njuren à försämrar njurfunktionen 3) //Förlänger blödningstid// – genom att hämma bildning av tromboxan A2
 * Biverkningar - pga hämning av COX-1**

1) //Graviditet// – gör att förlossningsarbetet blir svagare, blödningsrisk, implantation av ägg beroende av prostaglandiner 2) //Ej till barn och ungdomar (under 18 år) med feber (gäller ASA//) – koppling mellan hjärnhinneinfl+ASA 3) //Ej till astmatiker// pga luftvägskontraherande effekten
 * Kontraindikationer/försiktighet**

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Tillhör NSAIDs-preparaten <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Skiljer sig genom att irreversibelt hämma enzymet COX; COX-1 mer än COX-2 <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- ASA är irreversibel à släpper inte bindningen till COX à kroppen måste producera nya COX-enzym <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- ASA fungerar som en blodförtunnande substans à hämmar bildning av tromboxan A2 <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Treo, Magnecyl
 * Acetylsalicylsyra (ASA)**

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Kan ha lite olika farmakokinetik, t.ex. olika långa halveringstider <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Detta har mindre betydelse idag då man kan skapa depåeffekter av lm à avges lite grann i taget
 * Övriga NSAIDs**

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Smärta med inflammatoriskt inslag <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Feber och förkylning
 * Indikationer för NSAID**

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Hämmar mer selektivt COX-2 <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Mindre magsårsblödningar <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Dyra preparat <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Försiktighet vid hjärtsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom à risk för stroke och hjärtinfarkt
 * COX-2 hämmare – Coxiber**

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Panodil, Alvedon <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Analgetisk effekt <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Febernedsättande <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Svag (ingen) antiinflammatorisk effekt <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Har inga av NSAIDs biverkningar à irriterar inte mag-tarmkanalen, påverkar inte koagulationen
 * Paracetamol (ej NSAIDs) **

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Fångar upp och oskadliggör fria radikaler? <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Möjlig inverkan på syntesen på prostaglandiner/leukotriener (COX)? <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Påverkan på värmereglerande centra i hjärnan
 * Verkningsmekanism ****– okänd**

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Leversvikt <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Motgift: acetylcystein – räddar levern från de toxiska metaboliterna <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Överdosrisken stor à säljs inte höga koncentrationer av paracetamol i livmedelsbutiker längre <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Självmordsförsök, ofrivilliga vid hög dos <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- NSAIDs ger inga livsfarliga biverkningar, men det gör paracetamol
 * Överdosering av paracetamol**

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Glutamat är excitatorisk transmittor uppåt hjärnan, GABA inhibitorisk
 * __ CENTRALT VERKANDE LÄKEMEDEL - MORFIN __**


 * Central smärtöverföring påverkas av opioder på tre nivåer**
 * 1) 1. Överkoppling i ryggmärgen (interneuron)
 * 2) 2. Neuron i PAG
 * 3) 3. Upplevelse av smärtan i hjärnan

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Substanser med morfinlika effekter (naturligt förekommande och syntetiska) <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Alla verkar på opioidreceptorer
 * Opioider (ex morfin) **

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Opiodreceptoragonister (µ-receptor agonist) <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Opiodreceptorer är inhiberande <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Opioider stimulerar µ-receptorer à smärtlindring (analgesi) genom hämning av aktionspotentialer <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Endorfiner är agnoister på dessa receptorer
 * Verkningsmekanism **

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Limbiska systemet (cortex cinguli) <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Mellan hjärnan (PAG) <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Förlängda märgen <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Ryggmärgen
 * Analgetiska effekter av opioider utövas i:**

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Minskad oro <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Viss eufori <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Sederande effekt – minskad reaktionsförmåga <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Andningsdepression – sänker signaleringen från andningcentrum <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Hostdämpning <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Illamående: stimulerar kräkcentra
 * Centrala opioideffekter**

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Minskar tarmrörelsen – pat blir förstoppad à vid opioidbehandling får man behandla dessa <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Hypotension – blodtryckssänkande, opioider finns i kärlens glatta muskulatur <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Klåda – histaminfrisättning, syns tydligt hos opioidmissbrukare som får sår från att klia sig
 * Perifera opioideffekter**

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Trötthet, dåsighet, nedsatt reaktionsförmåga, illamående, förstoppning, pupillminskning <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Största nackdelarna: beroendeframkallande och förgiftningsrisk <span style="color: #ff0000; font-family: 'Times New Roman',serif;">- Andningsdepression à livshotande
 * Generella biverkningar – opioider**

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Orelevant att förstå skillnaden mellan starka och svaga opioider då de är lika farmakologiskt <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- För få samma effekt som svaga opioider kan man lika gärna förskriva små doser av starka opioider
 * Indelning av opioder**

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Morfin (funkar bra! Golden standard), heroin <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Framställda från opiumvallmon <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Alla starka opioider har en stark första passage effekt à mycket av det bryts ner i levern <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Får därför bättre effekt om man inte ger dem peroralt då dosen måste vara väldigt hög <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Detta är anledningen till varför missbrukare tar dem intravenöst
 * 1. Starka opioider**

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Sedan 2014 ej rekommenderade i VGR
 * 2. Svaga opioider**

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Lungsjukdom <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Huvudskada – risk för andningsdepression <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Graviditet – abstinensbekymmer hos fostret kan uppstå
 * Kontraindikationer/försiktighet vid:**

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Kompetetiv antagonist à tävlar bort morfin på opioidreceptorerna <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Snabb effekt
 * Opioidreceptorantagonist - vid överdosering av opioider** ** à ** **andningsdepression**

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Ej mer än två läkemedel <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Olika verkningsmekanism (ex central + perifer) <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Likvärdig farmakokinetik <span style="font-family: 'Times New Roman',serif;">- Bättre att lägga till ett kombinerande lm än att höja dosen av ett befintligt pga biverkningsrisken
 * Principer för kombinering av analgetika **