TP7OK2+Bettfysiologi+sammanfattning

=** BETTFYSIOLOGI **= = 1. 5 FRÅGOR OM LOKALA SYMTOM = =**1. NÄR?**= =**2. VAR?**= =**3. HUR?**= =**4. HUR LÄNGE** Varar smärtan i sekunder, minuter, timmar, hela tiden = =**5. UTLÖSANDE/LINDRANDE FAKTORER?**= = Funktion förvärrar, vila lindrar ofta = = Sömn, värktabletter, temperatur, palp, perkussion = = Om pat har synfel à glasögon kan hjälpa = = Kroppsställning – framåtböjt huvud ger smärta à sinuit (bihåleinflammation )= =Tandpressning à ischemi à smärta, tuggummi hjälper pga blod kmr till muskler= = = = 2. 5 FRÅGOR OM ANDRA SYMTOM = =**6. TIDIGARE BEHANDLING OCH RESULTAT AV DEN?**= =**7. MEDVETEN OM PARAFUNKTIONER – KÄKE, AXLAR, NACKE?**= = Pressning, gnissling, tungpressning, tung-läpp-kindbitning = = Problem i nacke, axlar, rygg = = Nagelbit – för fram uk och tröttar ut musklerna + ger mikrotrauma på käkleden = = Bara 10-15% är medvetna om sina parafunktioner = = = =**8. ALLMÄNSJUKDOMAR – LED, MUSKEL, NERV, PSYKISKT, ÄRFTLIGHET?**= = Reumatism (led), fibromyalgi (muskel), Trigeminusneuralgi, = = Depression (psykiska), ärftlighet i släkt = = = =** 9. STRESSFAKTORER OCH SOCIALT? **= = Civilstånd, barn, situation hemma och på jobbet, fritidsintressen = = = =**10. MEDICINERING PGA SMÄRTAN?**= = Smärtstillande funkar sällan på muskelsmärta = = NSAID hjälper mot inflammation i käkled = = = = 3. 5 UNDERSÖKNINGSMOMENT – ÖGONKONTAKT, JÄMFÖR SIDORNA = =**3a. KÄKLEDER – 0,5 kg tryck**= = - ** Palpationsömhet över leden **= = - ** Rörelsesmärta över leden, kind, tinning **= = - ** Deflektion ** – åt sidan, mekaniskt hinder i vägen – ofta disken = = - ** Deviation ** – åt sidan och sen rakt igen, S-formad = = - ** Inskränktgapförmåga ** – under 40mm, normalt 55mm = = - ** Skrapljud **= = - ** Knäppningar **= = = =// 1. Inkoordination mellan muskel och disk //= = Inkonsekventa knäppningar utan något regelbundet mönster eller knäppningar vid öppning och/eller stängning. Kan ibland knäppa mycket, ibland litet och ibland inte alls. Inkoordination mellan m. pterygoideus lateralis båda bukar. = = = = = = //2. Diskdisplacering med återgång (vanligast)// = = Reciproka knäppningar kommer vid gapning och slutning, men vid olika tillfällen. = = Vid gap inträffar ett klickljud (25-30mm, när disken rört sig upp på condylen), sen kommer ett sent stängnings-klick (när disken sedan återgått till vilopositionen, dvs. framför condylen). = = Försvinner ofta om man protruderar hakan och biter ihop. = = = = = = //3. Hypermobilitet// = = Överrörlighet i käkleden. Vid stora gapningsrörelser (över 50 mm), ett sent öppningsklick/upphakning = tuberkelknäppning = ”subluxation”. På sidan som är överrörlig kommer käken att röra sig längre förbi tuberculum articulare, vilket gör att hakan går åt motsatt håll kontralateralt (motsatt sida). Kan uppkomma om käken hoppat ur led någon gång (luxerat).= = = = = = //4. Strukturella förändringar av disken, kondylen eller ledytan// = = Klickljud vid öppning och stängning, då mandibeln befinner sig i ett specifikt läge. Oftast även skrapljud. = = = =**3b. TUGGMUSKLER – 1 kg tryck**= = - ** M. temporalis anterior och fäste ** – 3 fingrar, håll ett par sekunder = = - ** M. masseter ** – vid okbågen (arcus zygomaticus = = - ** M. trapezius ** – om pat har problem med nacke, dålig hållning, palpera ner till axlarna = = = =**3c. GAPFÖRMÅGA**= = - ** Maximal incisalskärsavstånd + vertikala överbitningen **= = - ** Aktiv gapförmåga ** – det pat kan gapa själv = = - ** Passiv gapförmåga ** – gapförmåga med assistans, töjer upp extra med fingrarna = = Om töjningen är större än 5mm kan det vara myalgi, kan man inte töja något alls kan det vara diskrelaterat = = = =**3d. BETTET**= = - ** Morfologi ** – Angle klass I = normalt klass II = post, överbett klass III = pre, underbett.= = - Öppet/djupt. Kors/saxbett. Stor skillnad RP-IP – mer än 0,5 mm lateralt och 2mm sagitellt. = = - ** Stabilitet **// – // jämnt fördelade kontakter på båda sidor = = - ** Interferenser (arbets/balans) ** –någon tand som gör att pat inte kan få en bra funktion = = - ** Tandslitage ** – abrasion (tandsubstansförlust orsakad av friktion mot främmande ämne), attrition (tuggaktivitet), erosion (kemisk påverkan utan bakterier) = = = = 3e. SLEMHINNOR = = - ** Impressioner, bitning **= =**3f. GENERELL ÖVERRÖRLIGHET**= = - ** HMS ** – hypermobility score. 1 poäng för varje sida man kan göra de olika rörelserna på = = - Överrörligheten gör att käkleden lättare hoppar ur sin position och luxerar = = = = 4. 5 DIAGNOSER – STÄLLS PÅ VARJE SIDA AV KÄKEN! = =**4a. MYALGI**= = - ** Anamnes ** Regional smärta som påverkas av käkrörelser, funktion eller parafunktion = = - ** Status ** Smärta i käkmuskulatur som känns igen vid gapning eller palpation = = = =** HUVUDVÄRK TILLSKRIVEN TMD **= = - ** Anamnes ** Befintlig diagnos med myalgi eller käkledsartralgi = = Huvudvärk i temporalisområde som påverkas av käkrörelser,funktion eller parafunktion = = - ** Status ** Huvudvärk i temporalisområdet som känns igen vid gapning, käkrörelser eller palpation = = Huvudvärken kan inte förklaras bättre av en annan huvudvärksdiagnos = = = =** MYOFASCIELL SMÄRTA ** Muskelsmärta som strålar ut till andra område = = = = = =**4b. KÄKLEDSARTRALGI**= = - ** Anamnes ** Regional smärta som påverkas av käkrörelser, funktion eller parafunktion = = - ** Status ** Smärta i käkled som känns igen vid gapning, käkrörelser eller palpation = = = = = = 4c. DISKDISPLACERING MED ÅTERGÅNG = = - ** Anamnes ** Nuvarande käkledsljud eller ljud som uppmärksammas av pat vid undersökning = = - ** Status ** Knäppning vid gapning **OCH** stängning //alt.// gapning **ELLER** stängning **OCH** käkrörelser = = - ... OCH INTERMITTENT LÅSNING Intermittent låsning med begränsad gapförmåga = = = = 4d. DISKDISPLACERING UTAN ÅTERGÅNG = =- Anamnes Tidigare låsning med begränsad gapförmåga som störde tuggförmågan = = ... UTAN BEGRÄNSAD GAPFÖRMÅGA  Max gap (inklusive VÖB) 40 mm eller mer = = ... MED BEGRÄNSAD GAPFÖRMÅGA  Max gap (inklusive VÖB) under 40 mm = = = = = = 4e **.** DEGENERATIV KÄKLEDSSJUKDOM = = - ** Anamnes ** Nuvarande käkledsljud eller ljud som uppmärksammas av pat vid undersökning = = - ** Status ** Skrapljud (krepitationer) i käkleden = = = = (4f. KÄKLEDSARTRALGI + DEGENERATIV KÄKLEDSSJUKDOM (LÄGGER IHOP 4B OCH 4E) = = = = (4g. SUBLUXATION, TUBERKELKNÄPPNING) = =- Käken låser sig vid gap à  pat behöver göra en manöver för att stänga käken = = = = = =**ANDRA DIAGNOSER**= = = = - // Myospasm // – kramp i muskeln, pat kan ej gapa = = - // Myosit // – muskelinfl efter trauma/infektion = = - // Kontraktur // – svårt gapa pga kollagenfiber växer i muskel och gör den stel, efter strålbeh. = = - // Muskelhypertrofi/atrofi //= = - // Neoplasi // – tumör = = - // Diffdiagnoser - // Pulpit, apikal parod, sinuit, spottsten, parotit, öronproblem, muskelproblem, fibromyalgi, trigeminusneuralgi, reumatism = = = = = = = = = = = = Orsakas ffa av ASA. = || = = =** MÖRK CHOKLAD **= = = =** OST **= || = Kan utlösa migränattack = || = Skön känsla = ||  || = = = = = 5. 5 BEHANDLINGAR – IBLAND BOTA, OFTA LINDRA, ALLTID TRÖSTA = =**5a. INFORMATION, RÅDGIVNING, ANATOMILEKTION**= = - Många patienter är bara oroliga och vill förstå sina problem= = - Information om varför det knäpper i käkleden, varför patienten har muskelsmärta= = - Hur anatomin ser ut i käken= = = =**5b. FARMAKOLOGISK BEHANDLING**= = - **Smärtstillande** – paracetamol vid muskelsmärta= = - **Muskelavslappnande** – bensodiazepiner i akutlägen med kramp i käkarna= = - **Anti-inflammatoriska (NSAID, diklofenak, ibuprofen, naproxen)** – vid käkledsinflammation= = - **Intraartikulär kortisoninjektion (i käkleden) –** vid käkledsinflammation, kortison är anti-infl.= = = = = =**5c. RÖRELSETRÄNING, BIOFEEDBACK, SJUKGYMNASTIK, AKUPUNKTUR**= = - **Rörelseträning**= = - **Biofeedback** – gör patienten medveten om en omedveten spänning genom att sätta= = - **Sjukgymnastik** – spänner man med käkarna spänner man också nackmusklerna och blir stel där= =- **Akupunktur** – vid myalgi, som komplement till annan behandling, pat som inte tolererar bettskena = = = =**5d. BETTSKENOR**= = = =**5e. OCKLUSALA ÅTGÄRDER – SLIPNING OCH UPPBYGGNAD**= = = =Allmänna behandlingsprinciper= =**Tre faktorer kan förklara att behandlingen får effekt**= = = = = =BEHANDLING AV **MUSKELPROBLEM**= = = =BEHANDLING AV KÄKLEDSLJUD= =**Skrapljud/krepitationer**= =**Käkledsknäppningar**= =**Käkledslåsning (diskdisplacering utan återgång)**= =**Käkledsluxation, käken ur led och framför tuberculum articulare**= =- Trycker **bara** käken neråt så hoppar den rätt av sig själv= = = =**BEHANDLING AV AKUTA MUSKELPROBLEM**= =BEHANDLING AV AKUT KÄKLEDSSMÄRTA **– DETTA KAN GE ETT ÖPPET BETT!**= =**RÖRELSETRÄNING**= = - **Avspänningsövningar** – för att minska muskelspänningar= = - **Funktionsövningar** – för att öka muskelstyrka, vid trauma där ena sidans muskler blivit svaga= = - Muskelavspänning kan fås genom= =**BETTSKENOR**= = - Använd heltäckande bettskena för att undvika tandvandringar= = - Placera bettskenan i käken med bäst stabilitet och komfort – ofta i ök där det inte finns kronflykt och där tungan inte stör= = - Bettskenans vertikala höjd helst över 8 mm= = - Pat ska använda skena max 10-12 tim/dag för att undvika att muskler anpassar sig & effekten avtar= = - Mjukskenor används som dagskenor eller under kortare perioder pga att de deformeras= = = =**Bettskenors verkningsmekanismer**= =**Indikationer för bettskenor**= = = =Shoreplåt= || = = =Shoreplåt= || = = =Shoreplåt= = = =Dagskena= || = = =eftersom pat nöter vanliga stabiliseringsskenor= || = = =** Vad ska man göra när bettskenan inte fungerar och patienten verkligen använder den? **= = = =** 1. STABILISERINGSSKENA/PLAN BETTSKENA – ”STANDARDSKENAN” **= = - Ska täcka alla tänder och vara så plan som möjligt så patienten inte tvingas in i vissa lägen= = - Retention genom att den sitter över tändernas prominens, ffa vid treor och sexor= = - Slipning= =** 2. SHOREPLÅT **= =- Retention genom kulklamrar som sitter buckalt om premolarer och molarer= =- Vid tungparafunktioner, djupt bett, överbett= = = = = =** 3. MJUKPLASTSKENA **= =- Görs 4 mm tjocka och kan göras direkt på klinik= =- Blir ofta för höga i molarpartiet= =- Bra för barn med växelbett= = = = = =** 4. REPONERINGSSKENA **= =- Klack i skenan styr in uk i protruderat läge så knäppningar försvinner (diskdisplacering m. återgång)= =- Tar ett index i RP och ett index i protruderat läge där knäppningarna försvinner= = = = = =** 5. ANTISNARKSKENA **= =- Skjuter fram underkäken så tungan inte ligger och blockar luftpassagen= = = = = = 6. NTI- SKENA = =- Skena som läggs i fronten à incisver belastas à signalerar till masseter och temp om att relaxera= =- Nackdelar – sväljer ner den, sidopartier elongerar à öppet bett, ökad belastning på käkleder= = = = = =** 7. PREPROTETISKA SKENOR **= =- Betthöjningsskena, temporär partialprotes, temporära broar= = = = = =** 8. INDIVIDUELLA SKENOR **= =- Dubbla bettskenor i ök + uk om pat gnisslar mycket, skenor mot kindbitning, sugning, tungpressning= = = = = =**BETTSLIPNING**= = - Målet med bettslipning är att skapa stabil ocklusion och interferensfria lateral- och protrusionsrör.= = - Informera pat innan du bettslipar, den ska vara helt med på bettslipningen och ska stå i journalen= = = = = =**Bettslipning kan göras av fyra olika skäl**= =**Indikationer för bettslipning**= =**Kontraindikationer för bettslipning**= =**Inslipningsregler – för att få RP och IP så nära som möjligt och utan interferenser**= =**Interferenser att särskilt beakta**= =**SoS Nationella riktlinjer – 1-4 Bra 5-7 Okej 8-10 Tveksamt**= = = =** biofeedback **= || =** Akupunktur **= || =** Hållningsträning **= || =** Stab-skena **= || =** Mjukplast **= || =** NTI **= || =** Bettslip **= || =** TENS **= || =** Laser **= || =** Ultraljud **= || = = = (inte vid akut fas) = ||  || = 10 = ||   || = = = (inte vid akut fas) = || = 9 = ||  ||   || =**AKUT BETTFYS** **SMÄRTA**= = = =**Vad brukar patienter söka för?**= = = =**För att kunna ställa diagnos behövs**= > =**4.** **Diagnostiska blockader – bedövar för att identifiera var smärtan kommer från**= =Orsaker till akut reducerad gapförmåga= =- Pat kan inte gapa efter bedövning i en muskel eller pga blödning i periostet= =- Påverkar //inte// sidorörelser jämfört med diskdisplaceringar där uk rör sig mot den sjuka sidan= =- Går över efter några veckor till månader= =**Orsaker till bettöppningar**= =KÄKREGISTRERING= = - Syftet är att överföra patientens bettrelation till en artikulator= = - Inom bettfys använder vi alltid RP, jämför med protetik där man vid ett stabilt bett kan köra med IP= = - Idag görs medelvärdesinslagning på artikulatorer (”Medelvärdeinslagning” på G-disken)= = - Vid medelvärdesinslagning ska kontaktpunkten mellan ök-ettorna ligga i spetsen av Bonwill triangel= = - Bonwills triangel= triangel som går mellan kondylerna och kontaktpunkten mellan överkäkens ettor= = = =**Vilket läge ska man använda vid käkregistrering (index)?**= = - **IP** – vid stabilt bett och mindre protetik= = - **RP** – vid ostabilt bett och större protetik, bettskenor= = - Används IP ska man kontrollera att freedom in centric (glidningen mellan RP à IP) är jämn och fin= = - RP är mer reproducerbart än IP eftersom området man kan få ocklusion i är mycket mindre= = - RP är ett registreringsläge och inte ett rekonstruktionsläge= = - Dvs teknikerna skapar protetiken utifrån freedom in centric (glidningen mellan RP à IP)= = = =**Screeningfrågor för att upptäcka orofaciell smärta eller käkfunktionsstörning**= = è Får man napp på dessa frågor gör man en klinisk undersökning= = = =**Vad kan orofaciell smärta eller käkfunktionsstörning bero på?**=
 * 5x5**=
 * = • ** Frekvens ** Konstant periodvis Dygnsvariation – morgon relaterat till sömn, under dag relaterat till dagtid Migrän på helger, spänningshuvudvärk vid stress =
 * = • ** Symtomdebut ** Smygande eller i en specifik fas i livet (dödsfall, mobbning) Diffus debut muskelrelaterad, plötslig debut ledrelaterad Vid trauma (förkortad käke), efter tandbehandling, bettrehabilitering, rotbeh Sämre prognos och behandling om symtom länge =
 * = • ** Utbredning ** Be pat visa, punktformig (ledsmärta) eller diffust (muskelsmärta) Finger på proc condylaris – käkled| på proc coronideus – m. temp fäste Handen över hela käkområdet – muskelrelaterad eller refererad smärta Ett eller flera områden och avgör om de hör ihop, strålat det ut =
 * = • ** Karaktär ** Dov, molande, tryckande, trötthet (muskel) | stickande, huggande, bultande (led/nerv) Domningar, bedövningskänsla, smak-, lukt och synpåverkan à misstänk malignitet Lätt, måttlig, intensiv, skatta på skala 0-10 à muskelsmärta lägre jmf med ledsmärta Bettförändring – känt bettet förändrats, djupt/öppet bett tyder på destruktion i käkled =
 * || =** MIGRÄN **= || =** SPÄNNINGSHUVUDVÄRK **= || =** LÄKEMEDELSINDUCERAD HUVUDVÄRK **= ||
 * =** LOKALISATION **= || = Halvsidig – runt ögat = || = Dubbelsidig, som ett band eller en mössa runt huvudet = || = Som ett band runt huvudet = ||
 * =** FREKVENS **= || = Attacker = || = Kontinuerligt = || = Huvudvärk kommer varje dag och varar hela dagen. Smärtan finns när man vaknar = ||
 * =** KARAKTÄR **= || = Stickande, huggande, pulserande = || = Dov, molande, tryckande = || = Molande, bilateralt, frontal-occipital eller diffus smärta = ||
 * =** FÖRKÄNNINGAR **= || = Känner av attacken 1h innan via t.ex. tårar, illamående/kräkningar = || = Möjligtvis illamående/kräkningar innan = ||  ||
 * =** LJUSKÄNSLIGHET **= || = Man kan få en attack vid plötsliga starka ljus = || = Starkt ljus under lång tid förvärrar = ||  ||
 * =** LJUDKÄNSLIGHET **= || = Man kan få en attack vid plötsliga starka toner = || = Högljutt under lång tid förvärrar = ||  ||
 * =** STRESS **= || = Efter stressen = || = Under stressen = ||  ||
 * =** LÄKEMEDEL **= ||  ||   || = Smärtan förvärras om man slutar med lm. =
 * =** HORMONELLA FAKTORER **= || = Kvinnor drabbas i samband med mens, graviditet, efter menopausen = ||  ||   ||
 * =** ALKOHOL **=
 * =o Elektroder på muskeln och så får pat höra när en apparat piper då muskeln aktiveras=
 * =o Tejpbit på muskeln à pat märker när muskeln och därmed tejpbiten spänns=
 * 1) =**1.** **Minska smärta, inflammation, oro, stress**=
 * =o ** 5a. Info, rådgivning, anatomilektion **, **5b. Farmakologisk behandling** och ** KBT **=
 * 1) =**2.** **Ändra funktion, minska muskelspänning**=
 * =o ** 5c. Rörelseträning, biofeedback, sjukgymnastik, akupunktur ** och ** 5d. Bettskenor **=
 * 1) =**3.** **Stabilisera ocklusionen/artikulationen**=
 * =o ** 5e. Ocklusala åtgärder **=
 * =o Det sista man gör, man måste då vara säker på att det är ocklusionen som är problemet=
 * 1) =**1.** **Spontan symtomfluktuation**=
 * =o Symtomen fluktuerar naturligt mellan att vara värre till bättre=
 * =o När symtomen sen minskar igen tror man behandlingen man satt in haft effekt=
 * =o Fast egentligen var det bara en naturlig fluktuation och pat var inne i en dålig period=
 * 1) =**2.** **Placebo – 50%, särskilt vid bettslepning**=
 * 2) =**3.** **Riktig behandlingseffekt – 30%**=
 * 1) =**1.** Info om sambandet stress – muskelspänning – smärta=
 * 2) =**2.** Betona behandlingens goda prognos=
 * 3) =**3.** Sanera patientens medicinlista=
 * 4) =**4.** Ev. remiss till sjukgymnast för parallell behandling=
 * 5) =**5.** Gör pat medveten om parafunktion dagtid=
 * 6) =**6.** Eliminera eventuella ocklusala störningar=
 * 7) =**7.** Bettskena om åtgärderna inte har effekt inom 8-10 veckor=
 * 1) =**1.** Information om att det är tecken på förslitningar (artros) i en led=
 * 2) =**2.** Ingen behandling om det inte finns smärta=
 * 3) =**1.** Information om käkledsanatomi=
 * 4) =**2.** Pat ska undvika knäppningar om det går=
 * 5) =**3.** Gapning vid knäppningsfritt läge (5 min x 6 ggr/d)=
 * 6) =**4.** Stabiliseringsskena om det finns muskelspänning=
 * 7) =**5.** Reponeringsskena vid störande knäppningar/låsningar=
 * 8) =**6.** Kirurgi (däremot risk för skrapljud efteråt)=
 * 1) =**1.** Information om käkledsanatomi=
 * 2) =**2.** Pat ska undvika knäppningar om det går=
 * 3) =**3.** Gapning vid knäppningsfritt läge (5 min x 6 ggr/d)=
 * 4) =**4.** Stabiliseringsskena om det finns muskelspänning=
 * 5) =**5.** Reponeringsskena vid störande knäppningar/låsningar=
 * 6) =**6.** Kirurgi (däremot risk för skrapljud efteråt)=
 * 7) =**1.** Information om käkledsanatomi=
 * 8) =**2.** Försök manipulera uk upp på disken igen så det knäpper (se bild)=
 * 9) =**3.** Bettskena, rörelseträning, farmaka för att lindra symtom och öka rörelseförmåga=
 * 10) =**4.** Kirurgi (diskektomi där man plockar bort disken)=
 * 1) =**.** Information om käkledsanatomi=
 * 2) =**2.** Försök manipulera uk upp på disken igen så det knäpper (se bild)=
 * 3) =**3.** Bettskena, rörelseträning, farmaka för att lindra symtom och öka rörelseförmåga=
 * 4) =**4.** Kirurgi (diskektomi där man plockar bort disken)=
 * 1) =**1.** Information – anatomilektion=
 * 2) =**2.** Smärtstillande – paracetamol, ibuprofen, intramuskulära injektioner så pat kommer igång med avslappningsövningar=
 * 3) =**3.** Avspänningsövningar– tappa hakan, jogga med hakan, gapa mot motstånd=
 * 4) =**4.** Mjukakutskena– bedöva pat för att öka gapförmågan à ta ditt avtryck à lämna ut skenan=
 * 5) =**5.** Akupunktur=
 * 6) =**1.** Information om att vila käken och äta en skonsam kost för att inte belasta=
 * 7) =**2.** Smärtstillande kombinerat med NSAID – NSAID motverkar inflammationen=
 * 8) =**3.** Intraartikulär kortisoninjektion (i käkleden) – kortison är anti-inflammatoriskt=
 * 1) =Spolning av käkleden (lavage) – sätter kanyler i ledkammaren à spolar med koksalt à avslutar med att lägga kortison för att motverka inflammationen=
 * =o Gapa mot motstånd, hitta viloläget=
 * =<span style="font-family: &#39;Courier New&#39;;">o Tuggummi, gapa/sluta mot motstånd=
 * 1) =**1.** **Autogenetisk hämning** – muskeln belastas så hårt att sträckreflexen utlöses à slappnar av=
 * 2) =**2.** **Reciprok hämning** –aktivera antagonist (munöppnare) så att agonist (munslutare) slappnar av=
 * 1) =**1.** **Placebo** – 30-50%=
 * 2) =**2.** **Ökad medvetenhet hos pat** – pat inser att tänderna ska vara isär i viloläget=
 * 3) =**3.** **Ändrad betthöjd** – vi höjer bettskenan 7-8 mm à muskeln förlängs à utvecklar mindre kraft=
 * 4) =**4.** **Stabilisering av bettet** – får fler kontakter och gör att symtom minskar=
 * 5) =**5.** **Bygger bort interferenser**=
 * 6) =**6.** **Ändrad relation mellan käkledsdisk och ledhuvud**=
 * 7) =**7.** **Ändrat tung- och mandibelläge** – antisnarkskena ger bättre luftpassage (apnéskena)=
 * 8) =**8.** **Ändrad neurologiskt mönster** – nervsignaler från hjärnan påverkas så att man inte bruxar=
 * 9) =**9.** **Muskelaktiviteten (bruxande) under sömnen minskar**=
 * =**Nattlig parafunktion som ger muskelsmärta/käkledssmärta**= || =Stabiliseringsskena/plan bettskena=
 * =**Daglig parafunktion som ger muskelsmärta/käkledssmärta**= || =Mjukplastskena=
 * =**Tungparafunktion, burning mouth syndrom (BMS)**= || =Mjukplastskena=
 * =**Kraftigt tandslitage/orofaciala parafunktioner**= || =Modifierade stabiliseringsskenor,=
 * =**Diskdisplacering med återgång**= || =Reponeringsskena= ||
 * =**Preprotetisk behandling**= || =Partiella skenor, capsplints= ||
 * =**Snarkning, sömnapné**= || =Antisnarkskena (apnéskena)= ||
 * 1) =**1.** **Använder pat skenan vid rätt tillfälle?** –har nattskena när pat egentligen har problem på dagtid=
 * 2) =**2.** **Används skenan för lite/för mycket (max 10-12 timmar/dag?)**=
 * 3) =**3.** **Är den inslipad?** – hög belastning på ett visst ställe, pat belastar den vid extremrörelser=
 * 4) =**4.** **Är skenan för låg/hög?**=
 * 5) =**5.** **Komplettera med mjukskena om pat blir öm i tänderna**=
 * =<span style="font-family: &#39;Courier New&#39;;">o Tills RP sammanfaller med IP och helst en kontakt per tand (se bild)=
 * =<span style="font-family: &#39;Courier New&#39;;">o Vid sidoglidning – kuspidskydd=
 * =<span style="font-family: &#39;Courier New&#39;;">o Vid protrusion – kontakt i fronten på varje sida av mittlinjen=
 * 1) =**1.** **Terapeutiskt** – symtomen ska ha samband med interferensen=
 * 2) =**2.** **Profylaktiskt** – symtomfri pat med interferens som TDL byggt in eller som gör bettet väldigt ostabilt=
 * 3) =**3.** **Preprotetiskt**=
 * 4) =**4.** **Estetiskt**=
 * 1) =**Interferenser relaterade till symtom** **eller bruxism** – om interferensen belastas ger den symtom=
 * 2) =**2.** **Tandrörlighet som orsakas av traumatisk ocklusion** – då slipar man på tanden som har påbitning=
 * 3) =**3.** **Ostabil ocklusion/artikulation hos patienter med käkledsengagerade allmänsjukdomar**=
 * 4) =**4.** **Preprotetisk bettslipning** – slipa på tänder (se bild) för att inte bygga in interferens när man gör bro=
 * 1) =**1.** **Pat som är negativt inställt till bettslipning**=
 * 2) =**2.** **Pat med ocklusal neuros/dysocklusion** – pat som tror deras ocklusion är fel hela tiden=
 * 3) =**3.** **I akuta fasen av artrit** – symtomen kan bero på artriten då och inte interferenser=
 * 4) =**4.** **Avstånd mellan RP** ** à IP på över 2 mm** – för stort avstånd att slipa för att få en förbättring=
 * 1) =**MUDL** –i glidningen RP à IP, slipa i fossan och undvik kusparna=
 * 2) =**2.** **BULL** –påarbetssidan, på icke-bärande kuspar dvs ”buccal upper lingual lower”=
 * 3) =**3.** **LUBL** – på balanssidan,”lingual upper och buccal lower”=
 * 1) =**1.** **Lateralförande interferenser mellan RP och IP**=
 * 2) =**2.** **Balansinterferenser** – förhindrar kontakt på arbetssidan=
 * 3) =**3.** **Arbetssideinteferenser** – enstaka kontakter bakom treorna=
 * || =** Info, KBT **= || =** Rörelseövn/ **=
 * =** Myalgi **= || = 4 = || = 5 = || = 6 = || = 7 = || = 4 = || = 6 = || = 7 = || = 10 = || = 9 = || = 10 = || = 9 = ||
 * =** Diskdisplacering **= || = 6 = ||  ||   ||   ||   ||   ||   ||   ||   ||   ||   ||
 * =** Diskdisplacering med återgång + symtom **= ||  || = 6 = ||   ||   || = 5 = ||   || = 6 = || = 8 = ||   ||   ||   ||
 * =** Diskdisplacering utan återgång + symtom **= ||  || = 4 = ||   ||   || = 6 = ||   ||   ||   || = 9 = ||   ||   ||
 * =** Artrit **= || = 4 = || = 5 = ||  ||   || = 4 = ||   ||   || = 5 =
 * =** Artrit (RA) **= || = 4 = || = 6 = ||  ||   || = 4 = ||   ||   || = 4 =
 * 1) =**1.** Smärta (inte dentalt orsakad)=
 * 2) =**2.** Svårt att gapa, stänga munnen, bita ihop=
 * 3) =**3.** Plötsliga käkledsljud=
 * 1) =**1.** **Anamnes – 10 frågorna**=
 * 2) =**2.** **Klinisk undersökning – käkleder, tuggmuskler, gapförmåga, bettet, slemhinnor**=
 * 3) =**3.** **Labprov**=
 * =<span style="font-family: &#39;Courier New&#39;;">o **M. temporalis fäste** – ”hållningsmuskel” som inte tål mkt belastning och därför ger smärta=
 * =<span style="font-family: &#39;Courier New&#39;;">o **M. masseters ursprung** – ger refererad smärta som patienten tror är i tänderna=
 * =<span style="font-family: &#39;Courier New&#39;;">o **N. auriculotemporalis** – käkledssmärta (se grön nerv på bild)=
 * =<span style="font-family: &#39;Courier New&#39;;">o 1 ampull Citanest/Xylocain utan adrenalin/Marcain (långtidsverkande)=
 * =<span style="font-family: &#39;Courier New&#39;;">o Viktigt att bedöva utan vasokonstriktor för att inte få ischemi i muskeln och mer smärta=
 * =**5.** **Avbildning – röntgen, datortomografi, magnetresonans, ultraljud**=
 * =<span style="font-family: &#39;Courier New&#39;;">o Om man tror smärtan är käkledsrelaterad=
 * =<span style="font-family: &#39;Courier New&#39;;">o Panorama tas snett underifrån à mediala delen skjuts högre upp och blir rundare än laterala=
 * =<span style="font-family: &#39;Courier New&#39;;">o Vid degenerativ käkledssjukdom är det oftast laterala delen av käkleden som är påverkad=
 * =<span style="font-family: &#39;Courier New&#39;;">o Jämför höger och vänster sida på röntgen för att kunna uttala dig om käklederna=
 * 1) =**1.** **Postinjektionstrismus**=
 * 1) =**2.** **Muskulär**=
 * 2) =**3.** **Leder (diskdisplacering utan återgång eller artralgi)**=
 * 3) =**4.** **Ben (ankylos)**=
 * 4) =**5.** **Tandinfektioner**=
 * 1) =**Tungpressning mot tänderna (vanligast)**=
 * 2) =**2.** **Iatrogent** – bettskena som inte täcker hela bettet, protetik och fyllningar som förändrar bettet=
 * 3) =**3.** **Trauma** – enkelsidig fraktur i collum mandibulae gör att bettet öppnar sig på andra sidan=
 * 4) =**4.** **Skador i käkleden** som gör att det öppnar sig=
 * 5) =**5.** **Dålig muskelfunktion** – käkarna kan inte hållas ihop tillräckligt bra=
 * 6) =**6.** **Parodontit** – tänderna lutar sig och bettet öppnas=
 * 7) =**7.** **Erosionsskador** – tänderna blir kortare=
 * 1) =**1.** **Ont i tinning, ansikte, käke eller käkled** en gång i veckan eller oftare?=
 * 2) =**2.** **Ont när du gapar eller tuggar** en gång i veckan eller oftare?=
 * 3) =**3.** **Låsningar eller upphakningar** i käken en gång i veckan eller oftare?=
 * 1) =**1.** **Dentalt (tänder))**=
 * 2) =**2.** **Muskulärt**=
 * 3) =**3.** **Artrogrent (käkleden**=
 * 4) =**4.** **Neurogent (nerver, trigeminusneuralgi)**=
 * 5) =**5.** **Psykogent (psykiskt, depression)**=
 * 6) =**6.** **Annat (refererad smärta från axlar som projiceras till käken)**=